淮南凤台:强化医保医师监管 规范诊疗行为
为进一步规范医疗保障服务,强化医保基金管理,淮南市凤台县借助年度医保医师签约,多举措抓好医保医师监管,推进医保基金监管向医务人员诊疗行为延伸。
严把入口,择优申报。各定点医疗机构结合执业医师或执业助理医师现实表现,将符合条件的医师择优申请签订医保医师协议。定点医疗机构根据管理办法相关要求,将符合条件的医师相关材料和名单报县医保经办机构备案,经备案审查合格的,编制服务编码。被注销服务编码的医师,必须参加县医保经办机构或所在医院组织的医疗保险政策业务培训,经审核合格后申请恢复服务编码。
一人一码,规范管理。凤台县937名医保医师服务全部实行“一人一码”。经办机构负责对医保医师医疗服务行为进行考核评价,并对定点医疗机构医保管理部门工作人员或医保医师进行政策培训。定点医疗机构制定本单位医保医师管理办法,定期对院内医保医师进行医疗保障政策培训,每年不少于2次;医疗保障政策有相关调整时,应及时组织培训。建立医保医师诚信考评制度,将考评、违规处理等相关情况记录在案,并及时录入医保医师档案信息库,供省内其他统筹地区医疗保障部门和定点医疗机构查询。
细化职责,规范诊疗。医保医师在施诊时应认真核验参保人员相关身份信息,确保人证相符,防止冒名就诊、住院等现象;规范书写门(急)诊、住院病历和处方等医疗记录,确保医疗记录客观、全面、真实、准确、及时、完整;坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方,不诱导过度医疗,不降低服务质量。坚持首诊负责制,执行逐级转诊制度,不得推诿、拒收病人,不得以任何借口让参保人员提前或延迟出院;使用医疗保险目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施时,应事先向参保人员或者其家属说明并经其同意,急诊、抢救等特殊情形除外。查看参保人员就诊记录,避免重复开药、重复检查,并严格执行出院带药等相关规定;协助医疗保障部门做好医疗保障政策宣传工作,配合医疗保障部门工作人员的检查。
奖惩有序,科学施管。一个自然年度内,医保医师累计扣分达到6分的,由经办机构应会同定点医疗机构对医保医师进行约谈;累计扣分9至11分的,暂停服务协议1至3个月;累计扣分达到12分的或连续三年违规扣分9分以上的,经办机构应与医保医师解除服务协议,经办机构自解除协议之日起一年内不再接受该医师重新签订服务协议的申请;一次性扣12分的,视情节严重程度,经办机构自解除协议之日起1至5年不得与其签订医保医师协议。提倡和鼓励定点医疗机构把医保医师执行医疗保险政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况,与其年度考核、工资待遇等挂钩,充分发挥奖惩制度对医疗服务的约束引导作用,增强定点医疗机构的自主控费意识。