淮南市医疗保障局关于开展打击欺诈骗取医保基金专项治理抽查的通知

各县区医保局、市医保中心、市农合中心、毛集实验区医保中心和农合中心：

为进一步加强医疗保障基金监管，创新检查方式，推动医疗保障基金监管工作取得新突破，继续保持打击欺诈骗保高压态势，切实维护基金安全，根据《安徽省医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（皖医保发〔2019〕8号）和《关于进一步强化我市医保基金监管工作职能的通知》要求，市医保局组织成立专项治理检查组，对我市专项治理工作进行抽查。现将有关事项通知如下：

一、抽查时间

抽查时间为2019年10月31日到11月1日。

二、抽查对象及内容

（一）抽查对象主要是市医保局委托国新健康智能监控软件对全市定点医疗机构2019年1-8月结算数据分析。

1. 重点查处以下行为：

   1.超药品支付参考价。包括：违反《关于公布2017年安徽省基本医疗保险药品医保支付参考价目录的通知》皖卫药〔2017〕20号中药品，对部分药品进行医保支付参考价管理。部分医疗机构的药品存在超出医保支付参考价的问题。

2.分解住院：违反2019年淮南市定点医疗机构医保服务协议第十四条对于分解住院行为管理之规定。出于规避上级主管部门考核目的，将患者办理出院又再次办理入院，再次住院后又重复检查造成医保基金的浪费和参保人的不便。

3.挂床检查：对2019年1-5月结算数据筛查中，发现部分单据存在无治疗，无用药，或少量治疗用药，结算费用中以检查费用为主（检查化验占比超80%以上），存在以检查为目的的医保结算行为。

4.挂床理疗：在对2019年数据筛查中，发现部分单据存在理疗费用占比较高，检查费用少甚至完全无检查，存在以理疗为目的的医保结算行为。

5.过渡检查：依据2019年淮南市医保服务协议，对于结算单据中检查费超过40%的部分进行拒付。

6.注射型拉唑类药物违规使用：依据2018年皖医保办发（10）号及2017版国家医保药品目录，注射型拉唑类药物使用限定如下图：

 7.其他违规行为。包括：违反2018年皖医保办发（10）号及9号文件及我市医保协议明确规定的违规行为。

三、抽查方式及方法

（一）本次检查工作由市医保局统一组织，各县区医保局配合，采取交叉检查方式开展抽查。全市共成立五个检查组，组长由市局领导确定，具体负责本组的检查工作，组员由我市稽核专业队伍人员担任，具体分组见附件。

（二）本次抽查采取大数据分析和现场检查相结合的方法开展。大数据筛查：根据我市智能监控软件筛查的违规疑点；现场检查：检查组进入检查现场，针对筛选出的疑点，通过审阅病历、调取医院HIS系统数据等方式进行有针对性的查验，进一步锁定证据，对违规行为进行定性、定量。

四、相关要求

（一）全市各级医保部门要提高政治站位，充分认识此次专项治理抽查工作的重要意义，增强做好抽查工作的责任感和使命感，各负其责、密切配合，确保检查工作取得成效。

（二）检查组进驻定点医疗机构后，应召开进点会议，告知医疗机构检查内容和方式方法。检查结束时，应召开检查结果反馈会，反馈检查中发现的问题线索，宣传医保政策，形成打击欺诈骗保的高压态势。检查过程中，应采取询问相关人员、抽查记录资料、现场核实等方法搜集客观证据并予以记录，检查记录要客观、具体、完整，具有可追溯性。

（三）检查人员要严格遵守国家法律法规，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响医疗机构的正常工作秩序。

（四）市局抽取的稽查工作人员，原则上不得请假更换，如有特殊情况可向市局申请变更人员。稽查人员食宿自理，按出差规定报销。

（五）各县区检查人员于2019年10月30日下午3:00至市医保局10楼会议室召开相关工作部署会。

                            2019年10月29日