关于印发2019年淮南市基本医疗保险定点医药机构协议管理工作制度流程(暂行)的通知

各县区医保局，市医保中心，新农合中心，毛集实验区医保中心和新农合中心：

现将《2019年淮南市基本医疗保险定点医药机构协议管理工作制度流程(暂行)》印发你们，请遵照执行。现就开展2019年基本医疗保险定点医药机构协议管理工作提几点要求：

一、高度重视协议管理工作

市局规范了全市基本医疗保险定点医药机构协议管理工作制度流程，明确了新增准入、协议续签、恢复结算系统的相关制度和规范流程。各县区医保局、各医保经办机构也要明确医保行政部门和医保经办机构的职能分工，加强内控制度建设，保障评估和协议签署的公平公正。要加强与卫生健康、市场管理、财政等相关部门协调配合，共同做好基本医疗保险协议管理工作，促进各级各类医药机构依法为参保人员提供必需、合理的基本医疗服务，控制不合理医疗费用增长，提高医保基金的使用效率。要做好政策的宣传解释，合理引导参保人员和医药机构的预期。

二、强化协议职责履行

医疗保险经办机构和定点医药机构要严格按照服务协议的约定，认真履行协议。医保经办机构要根据协议内容加强对协议管理医药机构的日常监管和稽查，利用信息化监控手段，实现对具体医疗服务行为的实时监控，对监管中发现的不符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。定点医药机构要建立健全内部管理制度，重点是医疗服务、医疗收费等内审制度和监控机制，根据协议内容严格执行基本医疗保险相关规定。

三、规范违约处理

协议双方违反服务协议约定的，要按照协议追究违约方责任。医保经办机构对定点医药机构违规行为的认定及处理要遵循严肃、慎重、定性准确的原则，严查严处违规违约行为。对违反协议约定被解除基本医疗保险协议管理的医药机构，同一法人或合伙人三年内不得重新申请基本医疗保险协议管理。

四、加强行政监管

市局将根据社会保险法等相关法律法规的规定，加强医保行政监管工作。通过调查、抽查等多种方式对经办机构和定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

2019年6月17日

2019年淮南市基本医疗保险定点医药机构

协议管理工作制度流程(暂行)

为规范基本医疗保险定点医药机构的服务行为，鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争，促进定点医药机构为参保患者提供良好服务，根据《关于完善基本医疗保险协议管理的实施意见》（皖人社发〔2016〕11号）、《关于做好基本医疗保险协议管理工作的通知》（淮人社秘〔2016〕80号）等文件精神，制定淮南市基本医疗保险定点医药机构协议管理工作制度流程。

一、成立定点医药机构协议管理工作领导小组

市医保局成立定点医药机构协议管理工作领导小组，全面领导定点医药机构协议管理工作。局主要领导任组长，党组成员为副组长，各相关科室和二级机构负责人为成员。专题研究审议协议管理定点工作的决策部署、新增协议管理的医药机构公示名单、新增协议管理的医药机构名单、协议单位的年度续签名单、协议管理的定点医药机构的终止（退出）等重大事项。领导小组办公室设在市医保局待遇保障科，办公室由市医保局相关科室负责人、县区医保局负责人和各级医保经办机构负责人组成，负责定点医药机构协议管理日常工作。

二、完善定点医药机构协议文本内容

以省医保局印发的定点医药机构协议范本为蓝本，结合淮南市工作实际，在广泛征求意见的基础上，制作并印发规范、可操作的淮南市定点医药机构协议文本。协议实行动态管理方式，一年一签，一式三份，明确规定合作双方的基本权利和义务。协议重点突出医药机构财务管理制度建设、购销存账务明细管理和诱导住院、虚假住院、挂床住院请假制度等方面的违约责任。加强对新增定点医药机构的监督管理，明确要求新增定点医药机构签约一年内不得有任何违规违约行为，一经发现查实，直接解除定点服务协议，三年内不得重新申请基本医疗保险协议服务。如医保政策发生变化或因管理需要，及时调整完善协议内容。

三、新增准入评估制度流程

（一）准入范围

1.零售药店 

凡我市持《药品经营许可证》和《营业执照》的零售药店，均可自愿申请。

2.医疗机构 

门诊定点：凡依法设立并取得相关证照的医院、门诊部（诊所）、社区卫生服务中心（站），主要诊疗科目属于基本医疗保险范围，愿意承担医疗保险门诊就医服务的医疗机构，均可自愿申请。

住院定点：具备住院诊疗资质，提供住院就医服务的上述医疗机构，主要诊疗科目属于基本医疗保险范围，愿意承担医疗保险住院就医服务，均可自愿申请基本医疗保险住院协议服务。  

（二）准入原则

在工作中遵循以下原则：

一公开透明。协议管理医药机构的条件及时向社会公开，评估规则和程序公开透明，确保结果公正合理。全程接受纪检监察及社会有关方面监督；

二公平规范。规划布局合理，兼顾中医与西医、专科与综合，方便参保人员就医购药，注重发挥社区卫生服务机构的作用。依法设立的各种所有制性质、级别和类别的医药机构自愿申请，公平参与竞争。协议管理的条件、评估流程和规则对所有申请医药机构一视同仁、平等对待；

三有序竞争。引入参保人和社会多方参与的评估和谈判方式，通过竞争建立激励约束机制，实行协议管理的动态调整。

（三）准入基本条件：

1.符合区域医疗机构设置规划；

2.依法取得卫生行政部门核发的执业许可证;医药机构主营业务属于基本医疗保险范围，实行医保医师注册管理；

3.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全完善的财务管理制度、进销存管理明细和医疗服务管理制度；

4.建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的设备和专职管理人员；

5.严格执行国家、省、市医保行政部门规定的医疗服务和药品的价格政策；

6.严格执行《社会保险法》，医药机构从业人员依法签订劳动合同，参加社会保险；

7.配备符合基本医疗保险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人，自愿接受医保经办机构的实时监管。

（四）准入流程

1.发布公告

市医保局对医保定点进行统筹规划布局。每年元月中下旬，市医保局将申请基本医疗保险定点的医药机构应具备的条件、已经准入的定点医药机构规划布局情况及医保定点需求等向社会公布。

2.提交申请

新增准入评估工作实行常态化管理，每年2月起始，每月前10个工作日受理新增准入申报材料，医药机构根据自身服务内容和服务需要，对照准入基本条件，如实准备材料，向局待遇保障科提交申请。

（1）申请定点医疗机构提交材料清单：

①《淮南市基本医疗保险定点医疗机构申请表》（一式2份）；

②《医疗机构执业许可证》和《营业执照》的副本或《民办非企业单位登记证书》；

③执业地点地理位置示意图、医疗机构内部平面图；

④医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫健行政部门出具的相当等级证明材料，并提供近三年卫健行政部门组织的满意度调查结果(新开业的可不提供)和是否受到行政主管部门处罚的相关情况；

⑤医疗机构职工花名册（序号、姓名、身份证号、科室、岗位、职称、是否签订劳动合同）及其劳动合同；

⑥医疗机构及其职工已参加各项社会保险的相关材料；

⑦合法的经营场所证明材料（如：房产证、租房合同书等）；

⑧医疗机构医保服务承诺书；

⑨医保部门根据需要要求提供的其他材料。

（2）申请定点零售药店提交材料清单：

①《淮南市基本医疗保险定点药店申请表》（一式2份）；

②《药品经营许可证》和《营业执照》的副本，并提供近三年市场监管部门组织的满意度调查结果(新开业的可不提供)和是否受到行政主管部门处罚的相关情况；

③经营地点地理位置示意图；

④零售药店法定代表人和经营者身份证；

⑤零售药店职工花名册（序号、姓名、身份证号、职务、职称、是否签订劳动合同）及其劳动合同；

⑥零售药店及其职工已参加各项社会保险的相关材料；

⑦合法的经营场所证明材料（如：房产证、租房合同书等）；

⑧零售药店医保服务承诺书；

⑨医保部门根据需要要求提供的其他材料。

注：以上材料的复印件按顺序装订成册，并在所有复印件上加盖单位公章，原件在受理时核对无误后返还。

3.受理初审

局待遇保障科对申报材料进行初审，对材料不齐全的一次性告知，要求其在五个工作日内补齐，逾期不再受理。

4.综合评估

市医保局筹建评估专家库，专家库成员由市医保、卫健、市场监管、人社等部门相关人员及县区相关人员组成。待遇保障科根据定点医药机构的申请情况，提出评估方案。报局领导同意后，从评估专家库中随机抽取专家，与参保人员代表、参保单位代表、医药机构代表组成评估小组，小组成员共7人，其中专家不少于3人。评估小组根据评估打分标准（详见附表）进行实地综合评估。一级医院及未评级医院（包含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）住院得分在80分及以上，其他医药机构得分在85分及以上，即满足医保定点医药机构准入条件。

对涉及基本医疗保险门诊统筹的协议医疗机构增点，符合准入条件的医疗机构数多于区域内规划布局数量时，由市医保局根据评估情况和方便群众就近就医的原则，综合考虑择优纳入。

5.函询相关部门

函询相关部门，医药机构近一年来因违法、违规受过市场监管、卫生健康等行政部门的行政处罚情况。

6.公示拟入名单

评估工作一般一个月内完成，遇到特殊情况可适当延长。评估工作结束后10个工作日内，市医保局定点医药机构协议管理工作领导小组拟定准入名单，统一在门户网站上进行公示,公示期为7天。

7.公布准入名单

公示期满无异议的，市医保局定点医药机构协议管理工作领导小组确定准入医药机构名单，在门户网站向社会公布。

8.培训（约谈）考试

新增准入医药机构需要接受市医保局相关科室共同组织的岗前业务培训（约谈），并考试合格。考试不合格的医药机构，推迟签订协议。

9.签订协议

市医保局委托经办机构与确定准入的医药机构签订《医药机构服务协议》，约定双方的权利与义务，新增准入协议签订时间是从签订之日起到当年12月31日。市医保中心、市新农合中心负责市辖区医药机构医保服务协议签订工作，寿县、凤台县、潘集区局委托经办机构、毛集实验区经办机构负责辖区内医药机构协议签订工作。协议文本一式三份，经办机构和定点医药机构各执一份，报市医保局备案一份。

四、续签协议管理制度流程

1.对定点医药机构进行日常监管稽核。在协议履行期间，定点医药机构要接受医保行政部门日常监管和经办机构日常稽核。

2.定点医药机构自查自纠。定点医药机构要对日常监管稽核中发现的问题和全年协议执行情况进行自查自纠，对存在问题及时进行内部处理，并将自查报告和处理结果及时上报市局。

3.对定点医药机构进行考评排序。协议期满需再次签约的，要接受市医保行政部门组织的协议管理考核。年度期末，市医保局定点医药机构协议管理工作领导小组结合日常监管稽核情况和考核情况，对续签协议的定点医药机构进行综合考评排序。

4.函询相关部门

函询相关部门，医药机构近一年来因违法、违规受过市场监管、卫生健康等行政部门的行政处罚情况。

5.公示解除（退出）协议管理名单。市医保局定点医药机构协议管理工作领导小组根据违规违约情况和综合考评排序情况，拟定解除（退出）协议管理名单，在媒体和门户网站进行公示。

6.公示续签协议医药机构名单。市医保局定点医药机构协议管理工作领导小组根据综合考评排序结果，确定年度医保基金清算支付、下一年度基金分盘和续签协议名单。续签协议医药机构名单在门户网站上进行公示,公示期为7天。

7.公布续签医药机构名单。公示期满无异议的，市医保局将续签医药机构名单在门户网站向社会公布。

8.培训（约谈）考试

医药机构需要接受市医保局相关科室共同组织的业务培训（约谈），并考试合格。考试不合格的医药机构，推迟签订协议。

9.签订协议。市医保局委托经办机构与确定续签的医药机构签订《医药机构服务协议》，约定双方的权利与义务。市医保中心、市新农合中心负责市辖区医药机构医保服务协议签订工作，寿县、凤台县、潘集区局委托经办机构、毛集实验区经办机构负责辖区内医药机构协议签订工作。协议文本一式三份，经办机构和定点医药机构各执一份，报市医保局备案一份。

五、恢复结算系统制度流程

1.提交自查报告和申请。因违规违约或变更相关信息暂停结算系统的定点医药机构，暂停时限到期前15个工作日或变更信息后15个工作日内，向局待遇保障科提交恢复结算系统申请，违规违约暂停结算系统的要同时向局基金监管科提交自查报告。

2.公文流转阅批。局待遇保障科将申请材料及时交办公室，进行公文流转，交局领导阅批。

3.实地评估验收。局待遇保障科及时与有关单位一起，组建专项评估验收组，开展实地评估验收工作。

4.领导小组审议确定。验收组根据验收结果，向局定点医药机构协议管理工作领导小组提出评估报告，领导小组审议确定是否开通结算系统。

5.培训（约谈）考试

医药机构需要接受市医保局相关科室共同组织的业务培训（约谈），并考试合格。考试不合格的医药机构，推迟开通系统。

6.开通系统。根据局定点医药机构协议管理工作领导小组确定结果，下发开通系统告知函，局主要领导在《淮南市医药机构开通医保结算系统申请登记表》上签字同意，局办公室盖章，开通暂停的医保结算系统。

附件：1.市医疗保障局定点医药机构协议管理工作领导小组成员名单和主要职责

2.定点医药机构协议管理工作流程（1）

3.定点医药机构协议管理工作流程（2）

4.申请协议零售药店提交材料清单

5.淮南市零售药店协议管理申请登记表

6.申请协议医疗机构提交材料清单

7.淮南市医疗机构协议管理申请登记表

8.淮南市基本医疗保险协议零售药店评估标准表

9.淮南市基本医疗保险协议基层医疗机构评估标准表（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、门诊部及以下级  别）     

10.淮南市基本医疗保险协议医疗机构住院评估标准表

11.淮南市医药机构开通医保结算系统申请登记表     

淮医保发〔2019〕45号 2019.6.2.六版定稿淮南市基本医疗保险定点医药机构协议管理工作制度流程(暂行).docx