淮南市城乡居民基本医疗保险民生工程绩效评价报告

省医疗保障局：

今年以来，淮南市医保局认真落实省医局及《淮南市人民政府关于2019年实施33项民生工程的通知》下达的目标任务，城乡居民基本医疗保险民生工作进展顺利，全面完成年度目标任务。对照安徽省医疗保障局、财政厅《关于印发城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、健康脱贫综合医疗保障民生工程绩效评价办法》，自评得分100分。现将有关情况报告如下：

一、投入：分值20分，自评得分20分

（一）项目立项：分值10分，自评得分10分

1.绩效目标合理。根据省医保局及《淮南市人民政府关于2019年实施33项民生工程的通知》（淮府办〔2019〕22号）下达的目标任务，结合我市实际，制定了《城乡居民基本医疗保险实施办法》,《实施办法》设立了绩效目标，且符合国家和省、市有关政策规定。绩效目标与省、市民生工程目标要求一致，绩效目标合理。（2019年6月27日，淮南市发布《淮南市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）》，于7月1日开始实行统一的城乡居民医保政策。）2.绩效目标明确。工作部署科学，与项目资金预算相匹配。在《实施办法》中明确，城镇居民基本医保参保率达到95%以上；落实城镇居民基本医保筹资政策，进一步提高筹资标准；政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右；普通门诊规定限额内报销比例不低于50%。新农合参合率达到95%以上；政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右。

（二）资金情况：分值10分，自评得分10分

1.个人缴费达到要求。一是城镇居民医保实行按年缴费制度。2019年个人按照220元完成缴费。新生儿实行“落地”参保政策。财政补助标准暂由每人每年490元提高到520元，其中：对寿县中央财政补助416元，省财政补助104元；对凤台县，中央财政补助312元，省财政补助156元，县财政承担52元；对其他区，原新型农村合作医疗部分，中央财政补助312元，省财政补助156元，区财政承担52元；原城镇居民基本医疗保险部分，中央财政补助312元，省财政补助156元，市（区）财政承担52元，市（区）承担部分，市与区按5:5比例分担。同时，大学生纳入城乡居民基本医疗保险管理。各级财政补助标准暂定每人每年520元，其中：部属高校补助资金由中央承担；省属高校补助资金，中央财政承担312元，省财政承担208元；市属高校补助资金，中央财政承担312元，省财政承担156元，市财政承担52元。二是新农合个人缴费原则上在上一年底前按照个人250元完成缴费，如遇政策调整，从其规定。落实建档立卡贫困人口、特殊供养人员等困难群体的个人缴费的政府代缴政策。2019年新农合各级财政补助标准在2018年的基础上提高30元，达到每人520元。根据《安徽省人民政府办公厅关于印发<安徽省医疗卫生领域财政事权和支出责任划分改革实施方案>的通知》（皖政办〔2018〕55号）精神，其中：对寿县中央财政补助416元，省财政补助104元；对凤台县，中央财政补助312元，省财政补助156元，县财政承担52元；对其他区，中央财政补助312元，省财政补助156元，区财政承担52元。2.财政保障资金全部拨付到位。制定下发《淮南市财政局关于2019年民生工程资金筹措事项的通知》附《2019年民生工程资金筹措方案》（淮财预〔2019〕354号）。全部筹筹集并及时拨付到位。2019年计划投入157274.5万元，其中，中央、省级147423.2万元，市县级9851.3万元。实际到位159812.2万元，其中，中央106711万元，省级40781万元，市县级12320.2万元。安排民生工作专项经费58.4万元。各级财政实际补助标准不低于520元，并且9月底前市县配套资金到位率100%。

二、过程：分值30分，自评得分30分

（一）项目管理：分值20分，自评得分20分

1.拓展宣传渠道，广泛灵活宣传。为扩大医保民生工程影响力，不断提高群众知晓度和满意度，制定《淮南市医保局民生工程宣传工作方案》，宣传医保政策，公开医保经办规程。拓展宣传渠道，创新宣传方式，全方位立体式宣传。（1）加强一线宣传。充分发挥街道社区、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用，抓住节假日、参保登记启动、新学期开学等时间点掀起宣传热潮，创新方式，拓展载体，如拉横幅、贴标语、办专栏、发放宣传单、制作宣传海报、明白纸、购物袋等；（2）加强互动宣传。①搭载“专项行动”、以“打击欺诈骗保”为主题的宣传活动设置咨询台，现场答疑解惑；②利用市民心声、医疗保障投诉咨询电话等平台，开展与网民网上交流或对话交流；（3）加强新闻宣传。充分利用广播、电视、报纸、网站等新闻媒体广泛深入宣传医保惠民政策，树立宣传典范，增强宣传实效。①市局官网采用信息170余条，淮南日报刊登《暖心医保 福满社会》专栏信息60余条，市政府网站“部门动态”采用信息17条，市委办《每日快报》采用6条，市政府办《政务要情》采用11条，省局官网采用6条。参加淮南广播电台《政风行风热线》栏目4次；②“淮南市多措并举扎实开展健康脱贫工作”及“淮南市稳步推进医疗救助工作”等10余篇被省、市民生办网站采用。③多次做客淮南广播电台“政风、行风热线”系统宣讲医保政策，清楚解答听众在线提问。通过强化政策宣传，不断提高城乡居民医保知晓度、支持率和满意度，扩大社会影响力，打造真正的“民心工程”。2．规范台账管理，资料报送及时、真实。一是注重过程管理，规范台账管理。市医保中心等民生工程牵头单位加强对医保医疗档案管理，报销凭证、审批审核资料等各项业务台账和资料保管齐全，符合保存要求。二是档案资料手续完善、内容齐全、管理规范。将每月上报的省、市民生工程进度报表、工作小结、出台文件等各项资料分门别类整理保存，明晰有序。三是数据分析全面认真。四是报送资料及时、齐全、真实、准确。每月按时向省局上报民生工程进度表和工作小结等，不漏报、错报、虚报。3．深入督查指导，严格绩效评价。一是通过不定期对牵头单位及各县区实施进度进行督查，抽查病历，查看智能监控系统，表扬先进，督促后进，协调解决存在问题，有效加快实施进度，完善实施效果；8月，市医保中心和新农合办事窗口进驻市政务中心，推行一个窗口对外，在大厅监控下阳光办公，接收监督。二是按照省局《关于检视整改民生工程工作和民生工程突出问题实施方案的通知》统一部署，组织开展关于《检视整改医疗保障领域民生工程突出问题》专项行动、开展《检视整改医疗保障领域民生工程突出问题验收抽检》及问题整改等，制定了工作实施方案、组织查找存在突出问题清单及比照《 检视整改民生工作和民生工程突出问题清单》，对我市存在的问题采取对账销号的方式，进行有效整改等，经过对检视整改突出问题进行验收督查确认，我市全部整改完成并按时上报工作总结和报表等。三是开展绩效评价。制定《淮南市县区医保局医疗保障工作绩效考核办法》，将民生工程列入考核内容，对民生工程的完成情况进行严格的绩效评价。4.信息系统与定点医疗机构联网，信息录入及时、全面、准确。一是城乡居民基本医疗保险信息系统数据真实、全面，参加城乡医保人员全部录入系统。各县区局加强对经办人员培训，规范参保登记表格填写，确保准确录入参保信息，最大限度减少差错漏误。二是实现辖区医保信息系统与定点医疗机构信息系统联网。5．全面公开公示，接受社会监督。在淮南市医疗保障局官网上设立了民生工程“专题专栏”，公示标题醒目，可直接打开浏览；按照省《民生工程信息网上公示制度》要求，及时将民生工程有关进展等情况进行公示。同时还将市、县区医保工作最新工作动态发布在市局网站上。

（二）财务管理：分值10分，自评得分10分

1．健全管控制度，加强财务管理。一方面，按照《关于印发淮南市城镇居民大病保险等2个民生工程项目资金管理办法的通知》（淮财社〔2015〕418号）要求，规范使用城镇居民医保基金，保障基金安全有序运行。另一方面，为有效降低医保基金运行风险，规范和加强医保基金监督管理，我局制定下发了制定下发《市医保局财务管理制度》、《淮南市医保基金内部监督管理实施办法》、《基金财务管理制度》、《基金财务内控制度》、《基金会计核算办法》、《关于规范财务基金报表报送拨付工作流程》等一系列财务工作制度及基金内部控制相关工作制度，加强内部管理和监督，规范社会保险管理服务工作和业务行为，防范和化解运行风险，确保社会保险基金安全。2.基金使用合规，实行专账管理。一是资金使用符合国家财经法规和财务管理制度以及有关专项资金管理办法的规定；二是基金拨付有完整的审批程序和手续。严格按照内控制度要求，每一笔基金拨付都严格按照规定工作规程，基金拨付及时、准确，保障参保人员医保待遇享受。据统计：2019年1-11月，全市拨付医保基金达15.88亿元。三是城镇居民医保基金严格按照收支两条线专户管理，实行专账管理。四是经办机构不存在违规报销情况，也不存在截留、挤占、挪用、虚列支出情况，2019年未发生经办机构违规报销、工作人员违规违纪等行为。3.基金管控严格规范，严格预（决）算管理。一是基金财务收支管理规范，严格执行基金预算管理。坚持以收定支，收支平衡、略有结余的原则，编制年度基金预算。2018年预决算工作获全省二等奖。二是基金管理规范，内控制度健全。每笔基金的支出都要严格按照经办、复核、确认、审批、申报的内控规程进行，基金使用、管理、支付严格按照内控制度执行。三是基金滚存结余可支配月数，符合国家有关规定。继续实行医保付费方式改革，完善基金审批和拨付流程，保障基金安全平稳运行，我市基金滚存结余支撑能力长期保持在9个月以上，符合国家有关规定。3.开展智能监控加强稽核巡查。为进一步规范基本医疗保险监督管理，保障基本医疗保险基金安全，维护参保人员的合法权益，市医保局制定了《欺诈骗取医保基金行为举报奖励办法》《基本医疗保险稽查管理办法》《医疗保险欺诈案件处理暂行办法》等工作制度，初步形成了打击欺诈骗保的高压态势。积极探索“医疗保障智慧监管”模式，利用“医保智能监管系统”对全市定点医疗机构结算数据进行大数据筛查。11月初，下发《关于对全市医保基金监管工作督查的通知》，组织对全市打击欺诈骗保专项治理开展过程中，核减、拒付处理或行政处罚结果落实情况进行了督查。截止今年11月底，全市各级医保部门共现场检查协议医药机构1868家，现场检查覆盖率达100%。全市共查处违规协议医药机构391家，其中协议医疗机构359家，暂停18家协议医疗机构部分科室医保结算服务；协议药店32家，暂停13家协议药店医保结算服务；解除协议医药机构5家，追回医疗总费用3136.71万元，其中行政处罚42.24万元。移送公安部门案件1起。

今年5月31日，省医保局致函我市人民政府，对我市打击欺诈骗保维护基金安全专项治理工作所取得的成效予以表彰。

三、产出：分值30分，自评得分30分

项目产出：分值30分，自评得分30分

1.统一了我市城乡居民医保待遇。6月25日上午，淮南市政府常务会研究通过了《淮南市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案》。《实施方案》实现了筹资政策、保障待遇等统一。7月1日新政策实施后，我局不断加强宣传，积极做好过渡期间各项工作，确保新旧政策平稳过渡，社会反响较好。2.参保率达到95%以上。2019年1—11月份，我市城乡居民应参保290393人，实际参保2962162人，参保率102.01%。3.就医结算完成时效符合规定。实现市内协议医疗机构就医直接结算，省内异地就医定点医疗机构就医直接结算。4.支比例达到规定要求。一是政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右。二是住院费用实际支付比例在56%以上。截止11月底，我市参合人员医疗总费用  325444.06万元，其中，普通门诊费用11988.16万元，常见慢性病门诊费用15083.48万元，特殊慢性病门诊费用17347.8 0万元，住院费用281024.62万元（政策范围内住院费用205617.74万元）。基本医保基金累计支付金额177067.33万元，其中，普通门诊费用支付金额5054.87万元，常见慢性病门诊费用支付金额7776.55万元，特殊慢性病门诊费用支付金额10762.46万元，住院费用支付金额153473.45万元。政策范围内住院费用报销比例74.64%。5.建立普通门诊统筹制度。根据《淮南市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）》规定：居民普通门诊报销不设个人（家庭）账户，实行普通门诊待遇统筹政策。以人为单位，不设年度起付线，报销限额为每人每年200元，单次封顶线为33元，单次门诊医疗费用控制在60元以内（同一天只限一次）。

四、效果：分值20分，自评得分20分

项目效益：分值20分，自评得分20分

一年来，通过精心组织，精准实施，民生工程取得了预期效果。1.困难群众医疗费用负担得到有效缓解。贫困人口因病致贫、因病返贫问题得到有效控制，一定程度上促进了社会的和谐与稳定。2.从各县区对参保人员、受益对象的电话回访来看，知晓度满意度高。表明此项民生工程已深入人心。