关于印发《淮南市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店审定与考核管理办法》的通知

市各定点医疗机构、各定点零售药店，各有关单位：

现将《淮南市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店审定与考核管理办法》印发给你们，请认真遵照执行。

二00八年十月十七日

淮南市基本医疗保险定点医疗机构定点零售药店审定与考核管理办法

为加强和规范基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店管理，根据原劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发[1999]16号）及省劳动保障厅、省卫生厅《关于印发〈安徽省城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法〉的通知》（劳社[2008]37号）等文件精神，结合本市实际，特制定本办法。

第一条 定点医疗机构、定点零售药店审定与考核的管理责任

淮南市劳动保障行政部门负责基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的审核认定和考核工作，同时对其执行医疗保险规定的情况进行监督、检查。市城镇职工基本医疗保险基金管理中心（以下简称市医保经办机构）负责与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议，并对其执行协议的情况进行日常检查、管理和医保费用结算工作。

第二条 定点医疗机构、定点零售药店审定及考核的原则

按照总量控制、合理布局、择优定点、方便参保人员就医购药和公开、公平、公正的原则，切实形成能进能出的准入和退出机制。

第三条 申请定点医疗机构应具备的条件

（一）经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非盈利性医疗机构；

（二）符合区域医疗机构设置规划；

（三）符合医疗机构评审标准；

（四）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（五）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格，有健全的财务制度；

（六）严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备；

（七）具备与基本医疗保险信息管理系统联网软硬件条件。

第四条 申请定点零售药店应具备的条件

（一）持有《药品经营许可证》、《营业执照》，经营场所面积不低于100平方米，经药品监督管理部门年检合格；

（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全和优质服务；

（三）严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；

（四）具备及时供应基本医疗保险用药，有24小时提供服务的能力；

（五）能保证营业时间内至少有1名药剂师在岗，营业员需经市经以上药品监督管理部门培训合格；

（六）严格执行基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备；

（七）具备与基本医疗保险信息管理系统联网软硬件条件。

第五条 申请定点医疗机构、定点零售药店的审定程序

（一）具备上述条件的医疗机构和零售药店，可向市劳动保障行政部门提出申请，填写《淮南市基本医疗保险定点医疗机构申请书》和《淮南市基本医疗保险定点零售药店申请书》并提供以下资料：

1、申请定点医疗机构需提供的材料：

（１）《执业许可证》副本（复印件）；

（2）大型医疗仪器设备清单；

（3）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊、住院次均费用）以及可承担医疗保险服务的能力的材料；

（4）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（5）药品食品监督管理机构和物价部门监督检查合格的证明材料；

（6）军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的材料；

（7）劳动保障行政部门需要的其他材料。

2、申请定点零售药店需提供的材料：

（1）药品经营企业许可证和营业执照的副本（复印件）；

（2）药师以上药学技术人员的职称证明材料；

（3）药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；

（4）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

（5）劳动保障行政部门需要的其他材料。

（二）定点医疗机构和定点零售药店的审定工作原则上每年进行一次，九月份申报。

（三）市劳动保障行政部门根据初审和实地检查情况，确定具备定点资格的医疗机构和零售药店的名单，并在淮南市劳动保障网上公示。经批准的定点医疗机构和定点零售药店由市劳动保障行政部门颁发《淮南市基本医疗保险定点医疗机构证书》和《淮南市基本医疗保险定点零售药店证书》，同时授予统一制作的铜牌。

（四）市医疗保险经办机构要及时与经市劳动保障行政部门审定的定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议，协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗（药品）费用结算办法、医疗（药品）费用审核与控制等，以明确双方的权利、责任和义务。医疗服务协议一式陆份，双方各执叁份，协议期限一年。协议双方须在医疗服务协议生效后十个工作日内各上报一份到市劳动保障行政部门备案，作为年度考核的依据之一。

第六条 定点医疗机构和定点零售药店的考核管理

（一）考核标准及内容

1、定点医疗机构考核标准及内容：

（1）医保管理机构健全、工作职责明确、人员设施到位，设医保专用窗口（挂号、记帐、收费和取药），设基本医疗保险政策宣传栏（宣传内容每个季度更换）和投诉箱。

（2）认真履行基本医疗保险服务协议、各项规章制度和质量管理制度，定期考评并有改进标准。

（3）严格控制转诊转院率、药品费比例和个人自费比例，平均住院日应符合卫生部门的规定标准。

（4）杜绝存在人、证不符，冒名住院现象；严格执行首院、首科、首诊负责制；杜绝存在分解门诊或住院人次；转诊转院手续规范。

（5）使用统一印制的各种专用单据，参保人员处方、病历等应按规定填写清楚、书写规范，合理收费（杜绝擅自立项、超标准收费、提高药品价格，实行药品集中招标采购）以及进药渠道、领储存和供应环节的管理符合规范要求。

（6）按照“因病施治、合理检查、合理用药”原则，严格掌握用药量。

（7）严格执行基本医疗保险三个目录、不得将不予支付的费用纳入基本医疗保险的支付范围；配合医疗保险经办机构对参保人员就诊全过程实施监控，及时处理存在的问题。

（8）按规定对参保人员的处方、病历等和医疗费用进行单独管理和核算，按时上报统计报表和结算费用。

（9）以病情需要为原则，保证大型仪器检查的阳性率。

（10）每年对定点医院满意度进行两次调查，每次调查人数不少于100人，定点医疗机构满意度要求达到85%以上。

2、定点零售药店考核标准及内容：

（1）医保工作职责明确、人员设施到位，设置医保售药专柜；设基本医疗保险政策宣传栏（宣传内容每个季度更换）和投诉箱。

（2）执行基本医疗保险服务的各项规章制度和质量管理制度，定期考评并有改进措施。

（3）保证24小时营业服务，确保参保人员随时持卡购药。

（4）严格执行《药品经营质量管理规范》，为参保人员提供质量合格、安全有效的药品；《目录》内药品数量达到本药店总药品量的70%—80%左右；进药渠道正规。

（5）参保人员的外购处方药应由执业药师或具有药师以上职称的人员审核后进行调配、销售；外购处方单独管理，保存两年。（并详细记录购药人员的姓名、性别、身份证号、药品名称、规格、产地等。）

（6）药品发票项目应填写齐全；配合医疗保险经办机构对参保人员就医情况实施监控，及时处理存在的问题；按时、按要求准确提供各类报表数据及有关资料。

（7）严格执行国家、省、市物价部门规定的药品价格。

（8）参保人员购药满意度要求达到85%以上。采取定期检查和不定期抽查，对参保人员投诉及药品费用结算中发现的问题进行综合测评。

3、定点医疗机构和定点零售药店严格按《协议书》规定为参保职工提供方便、优质、满意的服务，提供与病情相符价廉质优的医疗技术服务。

（二）考核办法及违规处理

1、市医保经办机构应加强对定点医疗机构和定点零售药店服务行为的日常监督检查，每半年进行一次全面检查，将检查结果报市劳动保障行政部门。对发现的问题要及时处理，对其重大违规行为要逐级上报。

2、市劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，组织卫生等部门负责对其进行年度考核工作。

3、对定点医疗机构违规行为的认定查处应遵循严肃、慎重、定性准确的原则。定点医疗机构发生下列违规行为，市劳动保障行政部门应会同市卫生等行政部门及时予以查处，并列入年度考核：

（1）对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为采取核减或追回当次所拨付的费用。

对推诿病人的定点医疗机构提出批评和整改意见，并做记录。

对冒名住院，除追回基金损失外，应将冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属医患通，责令定点医疗机构对有关医务人员做出批评教育或行政处理。

对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。

（2）对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为，除追回拨付的费用外，视情节可处以1—2倍核减。核减金额从当月应拨付的费用中扣除，同时责令定点医疗机构进行整改。

（3）定点医疗机构应严格执行城镇职工、城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，严格控制参保人员个人自费比例。对超过确定比例的定点医疗机构，予以通报批评，并在医疗费用结算时视情况进行扣减。

（4）对多次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，限期3—6个月整改，并予以公布。

（5）对发生违规行为情节严重且拒绝整改或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。

（6）对定点医疗机构及医务人员伪造病历等手段骗取医保资金的，可建议市卫生部门按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》等规定处理，处理结果向社会公布。对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可责令检查、暂停执业、吊销执业医师资格。如违反党纪、政纪的，建议或提请有关部门给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

4、经考核，定点医疗机构、定点零售药店存在下列情况之一的，市劳动保障行政部门根据情节轻重，做出限期整改或取消定点决定：

（1）管理不善、服务质量差；

（2）不配合劳动保障行政部门及经办机构正常工作；

（3）参保人员和参保单位不满意；

（4）违反基本医疗保险有关政策和就医管理规定；

（5）医疗费用使用不合理，与同级别定点医疗机构的人均费用等情况综合平衡，医疗费用过高，造成基金学浪费和损失。

经办机构通过日常检查发现上述问题，除按《协议书》的有关内容予以处罚外，也可向劳动保障行政部门提出取消定点资格的建议。

（三）考核要求

1、对基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的考核，市劳动保障行政部门和经办机构要本着实事求是认真负责的态度做好考核工作。市劳动保障行政部门要严把初审关、考核关和进出关。经办机构要做好日常检查考核原始资料的积累和查实，严格执行《协议书》内容和考核的有关规定，考核结论作为经办机构每年初与各定点医疗机构和定点零售药店签定协议、预定年度医疗费用总量的重要依据。

2、各基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店应积极配合，按照考核标准和要求，加强自我管理，不断提高医疗服务质量和管理水平，确保参加人员的合理医治，保证医疗保险基金的良性运行。

第七条 本办法由淮南市劳动保障行政部门负责解释，自颁布之日起执行。