淮南市基本医疗保险稽查管理办法（试行）

各县（区）医疗保障局，毛集区医保中心、新农合中心，市局机关各科室、直属各单位：

  现将《淮南市基本医疗保险稽查管理办法（试行）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。

2019年5月22日

淮南市基本医疗保险稽查管理办法（试行）

  第一章总 则

  第一条为进一步规范我市基本医疗保险稽查工作，确保医疗保险基金安全运行，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等相关法律法规的规定，结合本市实际制定本办法。

  第二条本办法适用于参保人员享受基本医疗保险待遇情况、定点医药机构执行基本医疗保险政策、履行定点服务协议情况等实施监督管理的活动。

  第三条县级以上医疗保险行政部门负责整合监督职能，通过调查、稽查和备案审查等方式，对医疗保险经办机构、协议医疗机构、协议药店、用人单位、参保人员遵守基本医疗保险管理规定的行为进行监督检查。

  第二章稽查的职责、内容及方式

第四条实施稽查时，履行下列职责：

（一）要求定点医药机构提供各项医疗费用相关数据、票据、门诊处方、住院病历、住院费用清单、相关账册、会计凭证、统计报表等资料；

（二）可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳基本医疗保险费和享受基本医疗保险待遇有关的资料，对被稽查对象的参保缴费以及待遇享受等方面的情况进行调查、询问；

（三）要求被稽查对象提供与稽查事项有关的资料；

（四）督促被稽查单位或部门在规定的期限内落实整改检查意见,并确认整改结果。

  第五条医疗保险稽查内容：

  （一）定点医药机构向医疗保险经办机构申请支付的医疗费用和药品费用；

  （二）参保患者全额垫付医疗费用后，按程序凭有关资料到医疗保险经办机构报销的相关费用；

  （三）所有外伤参保患者的病历及相关资料、信息；

  （四）参保人员享受医疗保险待遇的资格、项目及标准等相关情况；

  （五）定点医疗机构及定点零售药店执行医疗保险政策，履行定点服务协议等相关情况；

  （六）同级医疗保险经办机构内设各科室业务经办情况；

  （七）国家规定或上级部门要求的其他稽查内容。

  第六条针对医疗保险定点医药机构执行医疗保险政策，履行定点服务协议的稽查，采取以下方式进行：

  （一）常规稽查。对定点医疗机构收治参保患者的住院诊疗、检查、用药、收费等情况进行核查。对定点零售药店为参保人员提供购药服务等情况进行核查。定期或不定期抽查定点医疗机构参保患者的住院病历，核查医疗文书、医疗费用产生的真实性、合理性及患者个人负担情况；

（二）重点稽查。针对医疗保险运行中的突发情况和突出问题，实施重点稽查；

（三）专项稽查。针对对医疗保险运行中的特定内容或项目，实施专门稽查；

（四）受理投诉举报。对违反医疗保险法律法规的现象和行为，设立投诉电话、举报箱，接受社会和群众举报。

  第三章违法、违规行为

  第七条医疗保险定点医疗机构及其工作人员发生下列行为属于违法或违规：

  （一）无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务；

（二）将应当由基本医疗保险基金支付的费用转由参保人员个人负担；

（三）无正当理由拒绝实时联网结算，不为参保人员提供结算单据；

（四）参保人员套取个人账户资金；

（五）将非参保人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，或者通过串换疾病诊断、药品、医疗服务项目等手段将基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用纳入支付范围；

（六）违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗，造成基本医疗保险基金损失；

（七）将基本医疗保险结算信息系统提供给非协议医疗机构使用，或者将基本医疗保险业务交由非协议医疗机构办理；

（八）采取挂床住院、分解住院、叠床住院等手段骗取基本医疗保险基金；

（九）采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金；

（十）伪造、变造医疗文书、财务账目、药品（医用材料）购销凭证等材料骗取基本医疗保险基金；

（十一）违反药品或者医疗服务价格管理规定，擅自提高收费标准或者分解收费、重复收费，骗取基本医疗保险基金；

（十二）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第八条医疗保险定点零售药店及其工作人员发生下列行为属于违法或违规：

  （一）编造医疗文书或者医学证明骗取基本医疗保险基金；

（二）违反基本医疗保险有关规定，串换药品（医用材料、器械）或者将药品（医用材料、器械）以外的其他物品纳入基本医疗保险费用结算；

（三）为他人利用基本医疗保险凭证套取基金提供帮助；

（四）冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算，或者伪造参保人员购买记录骗取基本医疗保险基金；

（五）与非本协议药店串通，将非本协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付；

（六）骗取、协同骗取基本医疗保险基金的其他行为。

  第四章稽查流程

  第九条医疗保险稽查工作流程：

  （一）基本医疗保险稽查工作流程（附件1）；

  （二）医保基金稽查工作记录表（附件2）；

  （三）医保基金稽查通知书（附件3）；

  （四）医保基金稽查询问笔录（附件4）；

  （五）医保基金稽查情况告知书（附件5）；

  （六）医保基金稽查合议记录（附件6）；

  （七）医保基金稽查意见书（附件7）。

  第五章附 则

  第十条医疗保障行政部门应定期对稽查资料进行分类汇总，建立医疗保险稽查工作台账，并按规定编制统计报表。

  第十一条有下列情形之一的，医疗保险稽查人员应当回避。

（一）与被稽查单位负责人或者被稽查个人之间有亲属关系。

（二）与被稽查单位或者稽查事项有经济利益关系，以及其他利害关系。

  第十二条医疗保障行政部门及稽查人员承担为被稽查单位和个人保密的义务和责任。

  第十三条医疗保障行政部门及稽查人员在实施稽查工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

  第十四条医疗保障行政部门可以聘请医疗基金监管专家库人员协助调查和监督。

  第十五条本办法由市医疗保障局负责解释。

       第十六条本办法自下发之日起试行。

附件：1.基本医疗保险稽查工作流程

          2.医保基金稽查工作记录表

          3.医保基金稽查通知书

          4．医保基金稽查询问笔录

          5.医保基金稽查情况告知书 

         6.医保基金稽查合议记录

          7.医保基金稽查意见书

淮医保发〔2019〕22号 淮南市稽核办法.docx