淮南市基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）（试行）

各县、区医保局、局直属单位、全市各二级以上定点医疗机构：

根据《安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）》，结合我市已执行的按病种收费实际，经研究，现将第一批基本医保按病种分组付费病种及医保支付标准印发给你们，并提出以下要求，请一并贯彻执行。

一、全市城乡居民医保参保群众在全市二级以上定点医疗机构就医时，统一按照本次公布的216个病种及医保支付标准执行。其中42个病种在城镇职工基本医保中实行按病种分组付费管理（详见《淮南市医保局关于印发淮南市基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）的通知》）。

二、市医保局负责市辖区内二级以上定点医疗机构按病种分组付费管理工作、两县两区（寿县、凤台、潘集、毛集）负责各自辖区内二级以上医疗机构按病种分组付费管理工作，按照门诊和住院、城镇职工医保和城乡居民医保进行分类管理。其中寿县按病种付费标准与支付比例由寿县医保局单独制定。

三、除急诊急救或属参保人员务工（经商）、长期异地居住，未按参保地规定办理转诊备案手续的，按病种分组付费医保支付比例降低10个百分点。所有市级按病种分组付费没有年度结算次数限制（有特殊规定者除外）。按病种分组付费纳入年度封顶线计算范围。

四、我市按病种付费标准与支付比例实行动态调整原则。

五、开展按病种分组付费工作考核管理。对于应按但未按病种分组付费结算的，对有串换诊断、分解费用、明显违反诊疗规范、故意延长ICU病房住院时间而规避按病种分组付费等违规行为的，以及无故不实行即时结报的，扣除所涉及病例当次医保基金实际支付费用。

各医疗机构应严格执行城乡居民按病种分组付费结算率（按病种分组付费结算人次数占总出院人次数）不低于40%的政策规定，对年底内未完成40%比例的医疗机构，医保机构将按年度内按病种付费总医保支付金额X差额比例予以扣除。

六、相关医疗机构应当在本院显著位置将本次执行的文号、病种编码、病种标准等进行明码标价，同时公布市医保局监督号码（6670010），以利社会监督。

七、本通知自2020年1月1日起执行。各医疗机构在执行过程中，遇有重大问题应及时向市医保局报告。执行时间以患者入院时间为准，在正式执行前仍执行现行按病种分组收费政策。

八、原《关于淮南市推进按病种收费意见的通知》（淮价医〔2017〕5号）《关于淮南市调整部分按病种收费标准的通知》（淮价医〔2018〕7号）自执行之日起废止。

附件：1.淮南市医保局关于印发淮南市基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）的通知

2.淮南市基本医疗保险城乡居民按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）

3.淮南市基本医疗保险城镇职工按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）

2019年12月16日