《淮南市基本医疗保险跨省异地就医结算实施细则》起草说明

一、起草背景

为加强我市基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办管理，统一和规范经办业务流程和服务标准，推进业务协同联动，为参保群众提供优质高效的跨省异地就医直接结算服务。根据《安徽省医保局 财政厅关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》及《安徽省基本医疗保险跨省异地就医结算经办规程》（皖医保秘〔2022〕163号）等规定，要求我市结合实际，制定本市实施细则。

二、起草过程

2022年11月25日安徽省医保局和和财政厅出台了《安徽省医保局 财政厅关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》及《安徽省基本医疗保险跨省异地就医结算经办规程》（皖医保秘〔2022〕163号），我市接到文件后，根据文件要求，结合我市实际，在省局文件基础上起草了《淮南市基本医疗保险跨省异地就医结算实施细则》的征求意见稿，文件的结构、框架、各项规定和要求，基本保持上下文件一致。征求了县区医保局和定点医疗机构意见后，于2022年12月30日出台了淮南市基本医疗保险跨省异地就医结算实施细则》。

三、主要内容

第一部分总则，说明了出台文件意义，适用范围等。

第二部分范围对象，具体说明了适用对象人群。

第三部分登记办案备案，具体说明了参保人办理登记备案的手续。

第四部分就医管理，阐述了外出就医应遵守就医地就医、购药有关流程和规范。

第五部分预付金管理，阐述了省级医保部门设立异地就医直接结算省级周转金，市级应按时按规定上解周转金，以及周转金如何平稳运行。

第六部分医疗费用结算，阐述了各种外出就医费用具体结算过程。

第七部分费用清算，具体说明了跨省异地就医直接结算费用清算，由省级经办机构与外省据实划拨；省级经办机构将省内各统筹地区在外省发生的跨省异地就医直接结算清算费用与外省参保人在省内各统筹地区发生的异地就医直接结算清算费用进行差额清算。

第八部分审核检查，阐述了跨省异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地经办机构要将医保异地就医结算工作纳入本地定点医药机构服务协议管理范围，细化和完善协议条款，将急诊抢救、无第三方责任外伤、住院期间外院检查治疗或定点零售药店购药纳入就医地管理，维护医保基金安全，保障参保人员权益。

第九部分业务协同，阐述了参保人员在异地就医结算全过程中，涉及参保地经办机构、就医地经办机构、定点医药机构双方或多方之间的业务如何协同，做好联动工作。

第十部分附则，阐述了文件解释责任和文件执行时间。