关于印发《淮南市基本医疗保险重性精神病住院按床日付费实施方案（试行）》的通知

各县区医保局、市医保中心：

现将《淮南市基本医疗保险重性精神病住院按床日付费实施方案（试行）》印发给你们，请贯彻落实。

淮南市医疗保障局  

2020年11月6日   

（此件公开发布）

淮南市基本医疗保险重性精神病住院按床日

付费实施方案（试行）

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、国家医疗保障局《关于印发 2020 年医疗保障工作要点的通知》（医保发〔2020〕4 号）文件要求，结合我市实际，制定本方案。

一、重性精神病按床日付费医院

我市精神病专科医院和综合医院的精神病科室纳入精神病按床日付费结算。

二、重性精神病按床日付费范围

（一）我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员均纳入重性精神病按床日付费范围。

（二）重性精神病包含以下6 种疾病诊断：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞(伴发精神障碍)。

三、重性精神病住院按床日付费支付办法

（一）床日医药费用定额标准 

依据我市各医院2019年度住院医疗费用、日均医疗费用，综合考虑物价上涨和不合理费用等因素，参照周边地市同类医院定额标准，结合精神病医院实际住院费用标准以及医保基金结算额，确定淮南市精神病医院、东方肿瘤医院按床日医药费用定额标准为150元，其他医院定额标准为130元。

我市重性精神病按床日付费标准实行动态调整。

（二）医保基金和个人支付标准

1.医保基金支付标准：每例次住院患者基金支付额（元）= 住院床日数×定额标准×支付比例。

我市按床日付费医院支付比例为85%。

2.个人支付标准：每例次住院患者个人支付额（元）=当次住院医疗总费用×个人自付比例。

个人自付比例=1-基金支付比例。

（三）以下住院医药费用，不列入按床日付费范围

1.重性精神病患者在精神病专科医院住院，主要费用已由其他项目予以减免的当次住院医药费用（减免费用占总费用的比例超过按床日付费规定的个人自付比例）。

2.住院日≤7天的重性精神病患者发生的当次住院医药费用。

3.重性精神病患者合并躯体疾病的，当诊治躯体疾病的专项医药费用（只计躯体疾病诊治所及的专项检查、专项治疗及 专项药品费用,不含床位费、护理费、诊查费等共有费用）累计超过总住院费用50%以上的，退出按床日付费。

4.非重性精神病患者住院发生的医药费用。

5.异地就医患者发生的医药费用。

 （四）有关说明

1.重性精神病患者按床日付费当次住院医保补偿，不计起付线。

2.特殊情况下，按床日付费患者住院期间确需的院外检查费用与门诊医药费用，一并计入本院按床日付费住院医药费用范围，不得让患者另外交费。

3.按照“算头不算尾”原则，入院日计入住院日范围，出院日不计入住院日范围。

四、精神病住院费用结算办法

各精神病医疗机构年终结算额（元）=全年重性精神病住院总天数×基金支付标准+非重性精神病住院基金支付额（含退出床日付费参保人员）-违规扣款额。

其中：1.各精神病医疗机构全年重性精神病住院总天数不得高于上一年度年重性精神病住院总天数乘以（1+精神病人数增长率），超出部分按50%纳入年终结算；

2.非重性精神病住院基金支付额不得超过上一年度支付额×（1+10%）；

3.按床日付费费用根据各医院上年度重性精神病月平均费用×70%按月予以预付，年终结算。

五、有关要求

（一）纳入精神病按床日付费医院应严格执行《关于印发安徽省重性精神病规范化诊疗方案(试行)》(皖卫农秘〔2011〕852号)，规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量。不得减少规范化诊疗方案规定的服务项目；不得拒收、推诿危重患者；不得以合并症、并发症等理由不执行按床日付费。

纳入精神病按床日付费医院应主动接受医保经办机构审核，主动接受各级医保行政主管部门的监管。严禁将非重性精神病与重性精神病串换诊断；严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查等方式分解按床日付费患者的住院医药费用，严禁挂床，严禁故意规避按床日付费，严格执行出院带药管理规定。

（二）医保经办机构要广泛宣传重性精神病按床日付费政策，升级改造信息系统，及时在系统中维护按床日付费政策，及时拨付精神病专科医院费用。

（三）医保经办机构要加强重性精神病按床日付费审核，一旦发现并核实医院规避按床日付费等违规行为的，应核减所涉病例医保基金按床日付费支付费用，不予支付，相关费用由医院承担，核减费用从该医院结算款中予以扣除。

（四）属于农村建档立卡贫困人口的重性精神病患者，大病保险、医疗救助、政府兜底补偿等仍按照《安徽省健康脱贫综合医疗保障实施细则》（皖政办秘〔2017〕56号）等原有政策执行。

六、本方案自2020年12月1日起实施，试行期1年。以往文件与本文不一致的，以本文为准。