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市医保局党组成员、副局长李传峰走进“行风政风热线”

发布日期:2021-07-28 10:24    来源:市医疗保障局    阅读: 次   字体:[大] [小]

    2021年7月27日,市医保局党组成员、副局长李传峰率相关科室、中心负责人走进《行风政风热线》直播间,对《淮南市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)》进行解读。

问题一:门诊慢特病有哪些病种?申报病种需提供什么材料?
答:共有63个病种,分别是:1.高血压2.冠心病3.心功能不全4.慢性阻塞性肺疾病5.支气管哮喘6.肺动脉高压7.特发性肺纤维化8.溃疡性结肠炎9.克罗恩病10.肝硬化11.晚期血吸虫病12.自身免疫性肝病13.慢性肾脏病14.肾病综合征15.慢性肾衰竭(尿毒症期)16.糖尿病17.甲状腺功能亢进症18.甲状腺功能减退症19.肢端肥大症20.脑卒中21.癫痫22.帕金森综合症23.阿尔茨海默病(老年痴呆)24.肝豆状核变性25.重症肌无力26.肌萎缩侧索硬化症27.多发性硬化28.青光眼29.黄斑性眼病30.银屑病31.白癜风32.重度特应性皮炎33.精神障碍34.慢性乙型肝炎35.慢性丙型肝炎36.结核病37.艾滋病38.类风湿性关节炎39.强直性脊柱炎40.系统性红斑狼疮41.白塞氏病42.系统性硬化症43.干燥综合征44.多发性肌炎45.皮肌炎46.结节性多动脉炎47.ANCA相关血管炎48.先天性免疫蛋白缺乏症49.生长激素缺乏症50.普拉德-威利综合征51.脑瘫52.尼曼匹克病53.心脏瓣膜置换术后54.血管支架植入术后55.心脏冠脉搭桥术后56.器官移植术后57.血友病58.特发性血小板减少性紫癜59.再生障碍性贫血60.骨髓增生异常综合征61.骨髓增生性疾病62.白血病63.恶性肿瘤。
参保人员申请鉴定以上病种需提供的材料有:1.住院全套病历;2.社保卡复印件;3.异地安置人员需提供《异地安置证》复印件;4.恶性肿瘤需提供病理报告。
为简化办事程序,方便参保人申办,我市暂定15个病种申报门诊慢特病可提供相应的门诊病历,病种有:1.甲状腺功能亢进症  2.甲状腺功能减退症 3.肢端肥大症  4.癫痫 5.帕金森综合症  6.阿尔茨海默病(老年痴呆) 7.肝豆状核变性8.青光眼 9.黄斑性眼病 10.银屑病  11.白癜风  12.干燥综合征 13.生长激素缺乏症  14.普拉德-威利综合征  15.尼曼匹克病。除上述15种病种,其他申报材料需要相关住院病历。
问题二:病种待遇保障范围和支付范围是什么?
答:属于《安徽省基本医疗保险门诊慢性病特殊病病种目录(试 行)》范围内的我市现行门诊慢特病病种,继续按原规定享受相关待遇,每个病种单独设置年度支付限额(如:高血压,职工3000元、居民2000元;冠心病,职工3500元、居民2000元,等等),城镇职工暂限两个病种,年度支付限额合并计算;城乡居民不限病种,年度支付限额不超过4000元;与住院合并计算的病种除外(如:恶性肿瘤、慢性肾衰竭、器官移植术后等),此类病种年度支付限额为住院费用年度可报销最高限额。
问题三:病种资格如何申报、鉴定?
参保人员按规定向县(区)级医疗保障行政部门或医疗保障经办机构提交门诊门特病认定申请,提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请资料。市医保中心按照相关规定和要求,对“市辖四区”(田家庵区、大通区、八公山区、谢家集区)参保人员的申请组织审核认定,并将审核结果反馈“市辖四区”医保部门,由其及时告知申请人;“两县两区”(寿县、凤台县、潘集区、毛集实验区)参保的农村居民由所在县区医保部门组织审核认定,并将审核结果及时告知申请人。1.参保人员具体申报方式。“两县两区”参保职工、居民每个月1-10号到各县区政务中心医保窗口递交门诊慢性病申报材料并填表申报;“两县两区”农村居民前往当地卫生院进行申报(其中凤台县须前往凤台县人民医院、东方集团凤凰医院填表申报);“市辖四区”城镇职工、居民每个月1-10号前往各区政务中心医保窗口进行申报;“市辖四区”农村居民前往各乡镇卫生院进行申报。2.申报资料的报送。各县区医保部门、乡镇卫生院等每月11-15号左右将收集的门诊慢特病申报材料及花名册统一报送至市医保中心门诊慢特病管理办公室。3.组织专家审核鉴定。每月20号左右市医保中心门诊慢特病管理办公室抽取全市二级以上各医院副高以上职称的医学专家,对全市城镇职工、居民、农村居民门诊慢特病申报材料组织进行审核鉴定;两县两区每月20号左右自行抽取全市二级以上各医院副高以上职称的医学专家,对参保的农村居民门诊慢特病申报材料组织进行审核鉴定。在病种审核鉴定过程中统一执行《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》(以下简称《认定标准》),不得自行调整。组织认定时,原则上应抽取具有高级职称的医学专家组建专家组,依据《认定标准》实施认定并出具认定意见,医保经办机构审核确认。4.门诊慢特病资料整理及反馈。市医保中心门诊慢特病管理办公室对当月组织审核鉴定后的门诊慢特病材料进行分类,对审核通过的及未通过的资料分开整理和存档。并将未审核通过的材料原件复印一份交由各县区医保部门或乡镇卫生院等工作人员带回,由其负责向群众解释未审核通过的原因。5.取得门诊慢特病资格人员信息维护。市医保中心门诊慢特病管理办公室工作人员填写审核通过人员信息维护需求表,逐级上报领导签字后,交由医保信息系统工程师统一维护到医保信息系统中,确保群众能及时享受待遇。6.就医凭证的领取。申请慢特病门诊病种的参保人员得到审核通过的信息反馈后,可以通过微信下载淮南门诊慢性病患者“电子证历”作为就医凭证。对无法使用智能手机的老年人等可到所在县区政务中心医保窗口打印电子凭证或领取纸质证件。
问题四:门诊慢特病在就医管理上有何规定?
答:我市基本医疗保险(包括职工医保和居民医保)门诊慢特病就医购药实行“三定”管理(定病种、定药品、定医院),即对确定的病种到选定的医院,进行针对该病种的检查和诊疗。所有参保人员患有门诊慢特病就医购药治疗时须严格遵守该制度。1.“定病种”为参保人员(包括职工和居民)在各自医保政策规定的门诊慢性病病种范围内,申报自己所患的病种,经鉴定合格,确定为申报门诊治疗的门诊慢性病病种。每位参保人员可申报的病种数量、每个病种的基金起付线、报销比例和年度支付限额,按《淮南市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法(试行)》政策规定执行。门诊慢性病病种年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后,个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。2.“定药品”为参保人员在门诊治疗用药时须严格执行《安徽省基本医疗保险门诊慢特病用药目录》(以下简称《用药目录)》),《用药目录》内的医药费用由医保基金按各自政策规定支付。以下药品不纳入医保基金支付范围:(一)未纳入《用药目录》的药品;(二)与门诊慢特病病种在门诊治疗无关的药品;(三)明确不得在门诊使用的药品;(四)辅助类或滋补类的药品;(五)其他不适宜门诊使用的药品等。门诊慢特病病种的门诊诊疗项目和医用耗材暂按现行规定执行。待省级医疗保障部门制定门诊慢性病诊疗项目和医用耗材目录后遵照执行。3.“定医院”为参保人员须在本统筹区内,选择一所能够满足治疗需要、方便就医配药的医保定点医院,作为自己门诊慢性病的诊治医院。参保人员中异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员,办理相关手续后,可在就医地选择一所能够满足治疗需要、方便就医配药的当地医保定点医院,作为其门诊慢特病的诊治医院。参保人员确定的门诊慢特病定点医院,原则上一年内不得变更。参保人员因工作地或居住地迁移等情形需要变更定点医院的,可向参保地医保服务窗口申请并办理变更手续。参保人员中患有精神病和其他门诊慢性病的,定点医院可选择两家,一家为精神病定点医院,另一家为其他病种定点医院。合并为一个证件,两家定点医院。4.对定点医院的管理规定。定点医院须严格执行基本医疗保险相关政策规定,做到人证相符,病种和用药相符。做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。不得过度检查、过度治疗,与就诊病种无关的检查治疗费用,统筹基金不予支付。定点医院为参保病人提供药事服务时,不得开“人情方”“大处方”,门诊取药原则上一次不超过30日量。对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的门诊性特病,一次处方药量可在遵循医嘱的条件下延长至3个月,医保可实行按长期处方结算。承担门诊慢特病诊治的定点医院,应有专人负责该项工作,为每位参保患者建立门诊档案,保存发票、处方及其他病历资料,实行联网即时结算。5.医保经办机构的管理服务职责。各级医保经办机构应积极开展门诊慢性病异地联网直接结算,暂未开通异地门诊慢性病直接结算的地区,应提高异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等参保群体手工报销结算的便捷性。除恶性肿瘤、器官移植术后抗排异、肾衰门诊透析三大病种及时结算外,其他慢性病每半年结算一次(即六月份和十二月份各一次)。各级医保经办机构要加强对承办门诊慢性病医院的监督管理,发现问题及时纠正。对拒不执行相关规定的定点医院,医保经办机构可按协议约定,进行追责处理。

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