淮南市医保局积极推进基金监管“六项制度”建设
认真落实医疗保障基金监管制度体系改革指导意见

 国务院办公厅日前印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（以下简称《指导意见》），淮南市医保局主动对照《指导意见》中明确的六项制度建设任务，找差距，补短板，全力以赴推进基金监管“六项制度”建设落实到位，全面提升基金监管水平，规范基金监管行为，严守基金安全红线。

 一、建立健全监督检查工作制度。出台了《淮南市基本医疗保险稽查管理办法（试行）》、《医疗保险欺诈案件处理暂行办法》，明确检查对象、检查重点和检查内容，规范检查工作流程，统一检查记录文本格式。

 今年以来，市医保局与市财政局联合转发了《安徽省医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法》，明确职责，有效解决医疗保障监管“最后一公里”问题，与市卫健委联合转发了《关于开展医保定点医疗机构专项治理工作的通知》，建立了部门联动，开展联合检查，形成监管合力。

 淮南市医保局积极探索基金监管方式，充分调动和发挥合作保险公司的作用，协助参与医保基金日常监管。今年6月份，保险公司组织相关专家对全市抽取的400份病历进行医疗违规行为集中审核，核减率达到11.8%，取得了较为明显的效果。

 二、推进智能监管体系建设。淮南市医保局积极推进视频监控系统的建设，第一批试点的监控视频已经联网上线。同时，与第三方机构合作，利用智能监管系统对定点医疗机构的结算大数据进行分析。今年4月份，我局对结算数据异常增长的定点医疗机构开展了现场监督检查。截至目前，我市各级医保部门共计查处违规医药机构133家，解除61家定点医药机构医保资格，暂停50家定点医药机构医保结算，查处违规费用3723万元，有效震慑了定点医药机构的欺诈骗保违规行为。下一步，我局还将探索加强定点医疗机构临床诊疗行为的事前、事中监管，逐步实现基金监管从人工抽查向智能监管的转变。

 三、建立和落实举报奖励制度。淮南市医保局出台了《淮南市医保局投诉咨询工作制度》、印发了《关于强化全市医保系统投诉咨询工作安排意见》、联合财政部门转发了《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法（试行）》，畅通了投诉渠道，规范了投诉受理、处理、反馈等工作流程和机制，确定了举报奖励标准，截至目前，及时兑现了奖励资金近万元，有效调动了广大人民群众和社会各方参与监管的积极性。

 四、加强信用监管和信用信息公开。按照省局基金监管信用信息报告制度要求，对辖区内违规金额超过50万的定点医药机构，被暂停、解除医保结算服务的定点医疗机构和被暂停、解除医保医师资格的医保医师相关信息，及时上报相关信息23条。

 为强化信用监管的震慑作用，我局依法依规及时公开行政处罚信息。信用管理制度建设有序推进，进一步加强和规范了医疗保障领域信用管理工作。在全市范围内开展签订维护基金安全承诺书活动，共1100余家定点医药机构、18000余名医护人员签订承诺书，下一步，我局将对医护人员的信用评价逐步纳入定点医药机构综合绩效考评中。

 五、强化部门联动推进综合监管。加强与公安、卫健等部门联动，实现医保基金综合监管，草拟了《关于加强淮南市医疗保障欺诈案件移送工作的通知》，联合检察院、公安局等部门对依法查处的各类欺诈骗保案件进行全方位的打击。今年以来，已向公安系统移交了两起参保人员利用假发票套取医保基金案件。市医保局在查处相关案件过程中，积极寻求公安部门的配合。

 六、积极完善社会监督体系。淮南市医保局印发了《关于聘任邓大溢等一百零七位同志为淮南市医保专家库专家的通知》，从定点医疗机构、药品监管机构、市场监管机构、保险机构等机构择优遴选，成员来自全市各个行业，包括临床医药专家、医院管理专家、药品监管专家、医药服务价格专家、保险机构专家等，积极发挥专家库成员在医疗保障决策、稽查执法、评估鉴定、社会宣传等方面的作用，使我市医疗保障工作规范化、标准化和专业化，为实现科学严谨规范的医保基金监管提供了重要保障。

 今年年初，我局印发了《关于在全市开展医保政策宣讲团活动的通知》，成立了医保知识宣讲团，深入定点医药机构开展医保政策宣讲。目前，已对48家定点医疗机构、3300多名医护人员开展了培训，教育、引导、监督医务人员“诚实守信、文明医药”。同时，我局在全市重要交通路口设立了90余处打击欺诈骗保户外广告，有效提高了参保群众对打击欺诈骗保、维护基金安全工作的意识，营造了全民关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。

 医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，淮南市医保局积极落实基本医疗保障相关制度，规范医保基金监管工作，切实把思想和行动统一到国家改革决策部署上来，不断增强推进医保基金监管制度体系改革的责任感紧迫感，努力实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。