现场稽查全覆盖 动态监管保基金

发布日期:2021-09-14 09:29   作者:祁明    来源:市医保中心    阅读: 次   字体:[大] [小]

为加强医保基金监管力度,规范统筹区定点医药机构(以下简称两定机构)医疗保障服务行为,确保基金安全平稳运转,根据医保协议要求,经市医保中心精心谋划,决定对统筹区域内两定机构实行常态化现场稽查。

一、制度保障,规范稽查。为保障稽查工作有序开展,将基金监管工作向深入化、精细化推进,市医保中心先后出台《关于印发<淮南市基本医疗保险稽核工作管理规定(试行)>的通知》(淮医保中心〔2021〕34号)及《淮南市医保中心关于开展对辖区内医保定点医药机构日常稽核工作计划的通知》(淮医保中心〔2021〕35号)等文件,以制度为保障,进一步规范稽查工作。

二、队伍保障,专业稽查。为确保稽查工作的专业性,市医保中心组建稽查工作组,由稽核科牵头,抽调医务、结算等业务科室骨干,保证每次稽查工作组成员不少于2人,并随身携带行政执法证件。对于被稽查单位,现场主动履行告知义务,充分尊重其知情权,并在工作中全程接受被稽查对象监督,如出现违背廉政工作纪律要求的行为,其可直接举报到市局投诉咨询办公室。对于现场发现的违规问题,工作组及时记录并告知其立即整改,尽可能避免对我市医保基金造成更大的损失。对于一些重大违规情况,将采取会商的方式按照政策协议等内容进行处理,进一步保证稽查工作的严肃性。

三、数据保障,精准稽查。为确保稽查工作的精准性,市医保中心稽查工作组在随机抽查的同时,根据大数据智能审核筛选出的疑点线索,有选择地针对一些两定机构进行专项稽查。如果其结算数据存在明显疑问或涉嫌违规的,稽查工作组将根据情况调整稽查力量,携带线索亲赴现场进行核验。通过这种靶点式稽查,将有助于提高整个稽查工作的效率,便于取得显著的稽查成效。

今后,市医保中心将持续不断强化基金监管工作,力争本年度统筹区域内两定机构稽查全覆盖,并将继续指导我市两定机构为参保人员提供优质的医疗服务。

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