关于进一步规范高血压糖尿病门诊用药定点管理的通知

各县区医保局，市医保中心、新农合中心，毛集实验区医保中心、新农合中心，高新区、经开区医保部门：

根据《关于印发淮南市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案的通知》（淮医保发﹝2019﹞118号）文件要求，结合《关于进一步明确县区医保工作职能的通知》（淮医保发﹝2019﹞94号）文件规定，现就规范高血压糖尿病（以下简称“两病”） 门诊用药定点管理有关要求通知如下：

一、纳入医疗机构定点管理。根据医保定点服务协议规定，新增“两病”定点管理新政策可纳入医保服务协议内容。市局统筹“两病”用药保障机制有效落实，对县区、定点医药机构管理和服务工作开展定期和不定期抽查，对县区“两病”管理工作水平进行评估。根据职责划分，县区医保部门对“两病”用药保障负主体责任，负责辖区内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）“两病”用药保障日常管理和监督检查工作，保障“两病”基金安全使用。二级及以上定点医疗机构负责为“两病”患者出具诊断证明和完整的门诊记录，确保诊断明确。有定点资质的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责“两病”患者用药保障，确保“两病”患者基础信息准确、健康服务到位。

二、明确保障对象准入条件。没有纳入门诊慢性病保障、确需采取药物治疗的“两病”患者，需持二级及以上医疗机构开具的诊断证明（含检查单据）及完整的门诊记录，在居住地选择一家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）办理“两病”门诊登记建档和定点管理手续。乡镇卫生院、社区卫生服务中心的随访记录（盖章有效）或医院的出院小结等诊断、治疗、用药资料，可作为经治医师开具诊断证明的参考依据。“两病”患者就诊时，需提供身份证明，经治医师要出具完整的门诊病历。诊断证明由经治医师签名和医保办盖章有效。

三、确保申请信息准确。各定点医疗机构要严格按照“两病”保障对象准入条件，核对二级及以上医疗机构开具的诊断证明（含检查单据）及完整的门诊记录，并保留存档备查。要准确掌握个人信息，及时录入城镇居民和农合居民对应的定点管理电子表格内。尤其是签约的“两病”患者的身份证号码及联系电话要确保准确，以便“两病”患者个人信息能顺利导入医保结算系统，更好地为“两病”患者提供优质服务。

四、规范“两病”申请信息上报流程。每月5日前，定点的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）将截止上月末录入的“两病”患者申请信息电子表格上报县区医保局。县区医保局核对“两病”患者参保信息后，于每月10日前上报市医保局。市医保局每月20日前将“两病”患者信息，与门诊慢性病患者信息进行比对后，将最终确认的“两病”患者信息导入医保结算系统，“两病”患者于次月后可享受门诊报销待遇。

五、保障用药供应和用药管理。最新版国家和省基本医疗保险药品目录中，直接用于降血糖、降血压的治疗性门诊用药，全部纳入“两病”门诊医保基金支付范围。医疗机构应优先使用集中采购中选药品以及目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。

六、建立长处方管理制度。“两病”患者实行按月开药，报销限额。高血压每月报销限额为25元，糖尿病每月报销限额为33元。每月定点医疗机构在限额范围内开具药品数量不得超过该药品当月使用量。“两病”患者可签约家庭医生，由家庭医生开展跟踪服务。对进入“两病”系统、持续用药在一年以上的“两病”患者，实施家庭医生长处方管理制度。由家庭医生结合患者需求，用药量最长可放宽到3个月。家庭医生长处方管理，既要便民利民，又要避免重复开药，防止药品浪费和基金损失。市、县区医保部门将与卫健部门联合，对“两病”签约的家庭医生服务情况及服务效果进行考核，按考核结果进行签约付费。

七、开展异地就医服务。长期在外务工、异地居住的“两病”患者，应在参保地乡镇卫生院或社区卫生服务中心基本公共卫生管理系统中建档备案、登记管理。原则上在定点乡镇卫生院或社区卫生服务中心购药，接受用药管理服务，特殊情况可在参保年度结束前持居住地乡镇卫生院或社区卫生服务中心合规处方和门诊购药发票，回参保地定点医疗机构按照规定报销当年度费用。

开展“两病”门诊用药专项保障工作是党中央、国务院确定的重大惠民工程，各县区医疗保障部门要强化责任意识，加强对辖区内协议管理医疗机构的统筹指导，跟踪工作进展，查看相关资料，保障基金安全运行，协调相关部门共同推进，确保城乡参保居民“两病”患者享受门诊用药医保待遇。