淮南市医保政策“明白纸”——之城乡居民医疗保险篇

一、参保缴费

1.城乡居民基本医疗保险(农村地区原来叫“新农合”)什么时候开始参保缴费?

每年的9月1日至12月31日缴费,享受期为次年1月1日至12月31日；

(一)鉴于外出务工人员春节集中返乡实际，参保缴费时间可以延长至次年2月底。参保缴费延长期内，外出务工人员凭务工证明材料，通过线下缴费渠道参保，医保待遇自参保缴费次日起享受。

(二)新生儿继续实行“落地”参保政策，由新生儿监护人按规定缴纳新生儿个人参保费用，新生儿在出生后的90天内，凭居民户口簿等材料到户籍所在地医保经办机构窗口办理新生儿个人参保缴费手续，自出生之日起开始享受当年城乡居民医保待遇。出生90天后申请参加当年城乡居民医保的，其待遇自缴费次日起享受。

(三)动态新增的特困人员、低保对象、返贫致贫人口等救助对象，在居民医保集中参保缴费期结束后可按规定补办居民医保参保手续。在3个月内接续参加居民医保的，不设待遇享受等待期，自参保缴费次日起享受待遇；超过3个月接续参加居民医保的，设置3个月待遇享受等待期。

(四)符合规定的职工医保中断缴费人员、当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶，以及刑满释放等退出其他制度保障的人员，在居民医保集中参保缴费期结束后可按

规定补办居民医保参保手续。上述人员在3个月内接续参加居民医保的，不设待遇享受等待期，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受；超过3个月接续参加居民医保的，设置3个月待遇享受等待期。

2.城乡居民基本医疗保险费要缴多少钱?

答:城乡居民基本医保实行“个人缴费+政府补助”相结合，每年调整发布来年的缴费标准。已缴纳2026年的保费标准为1100元，其中:个人缴纳400元，财政补助 700 元。

二、门诊、住院费用报销

3.在参保地市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）看病拿药可以享受哪些报销?

答:(1)普通门诊报销。居民普通门诊，在参保地市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内普通门诊医药费用，不设起付标准和单次报销限额，基本医保基金报销比例为60%，年度报销限额200元。 (2)“两病”门诊用药专项保障。未达到高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊慢特病认定标准的“两病”患者，在参保地市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内“两病”门诊药品费用由统筹基金支付，不设起付线，一个参保年度内，高血压、糖尿病患者发生的门诊药品费用，医保基金最高支付限额分别为300元、400元，政策范围内支付比例为55%。“两病”门诊药品费用不计入普通门诊限额。

4.在参保地市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）看病拿药、住院可以享受哪些报销?

答:(1)普通门诊报销。(2)“两病”门诊用药专项保障。(3)门诊慢性病报销。患病后经认定符合慢性病疾病范围的，发生的政策范围内常见慢性病门诊医药费用报销比例为65%。人均年度起付线300元，每个病种单独设置年度支付限额；申请二个或以上病种年度报销限额为4000元。（4）住院报销。超过200元起付线的符合政策范围内的医疗费用，按90%的比例报销，封顶线30万元。

5.在定点二级和县级医疗机构看病拿药、住院可以享受哪些报销?

答:(1)门诊慢性病报销。患病后经认定符合慢性病疾病范围的，发生的政策范围内常见慢性病门诊医药费用报销比例为65%。人均年度起付线300元，每个病种单独设置年度支付限额；申请二个或以上病种年度报销限额为4000元。(2)住院报销。超过 500元起付线的符合政策范围内的医疗费用，按80%的比例报销，封顶线30万元。

6.在三级（市属）定点医疗机构看病拿药、住院可以享受哪些报销?

答:(1)门诊慢性病报销。患病后经认定符合慢性病疾病范围的，发生的政策范围内常见慢性病门诊医药费用报销比例为65%。人均年度起付线300元，每个病种单独设置年度支付限额；申请二个或以上病种年度报销限额为4000元。(2)住院报销。超过700元起付线的符合政策范围内的医疗费用，按75%的比例报销，封顶线30万元。

7.在市域内三级（省属）定点医疗机构看病拿药、住院可以享受哪些报销?

答:(1)门诊慢性病报销。患病后经认定符合慢性病疾病范围的，发生的政策范围内常见慢性病门诊医药费用报销比例为65%。人均年度起付线300元，每个病种单独设置年度支付限额；申请二个或以上病种报销限额为4000元。(2)住院报销。超过1000元起付线的符合政策范围内的医疗费用，按70%的比例报销，封顶线 30万元。

8.在市域外或省外定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销?

答:(1)门诊慢性病报销。我市城乡居民异地长期居外人员办理相关手续后，在慢性病门诊安置的市域外或省外定点医院发生的政策范围内常见慢性病门诊医药费用报销比例为65%。人均年度起付线300元，每个病种单独设置年度支付限额；申请二个或以上病种报销限额为4000元。到市域外省内定点医药机构就医的门诊慢特病患者，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员报销比例下降 5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例下降 15 个百分点。到省外异地就医的门诊慢特病患者，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员报销比例下降 10 个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例下降 20 个百分点。 (2)住院报销。到市域外省内定点医药机构发生的政策范围内住院费用，住院起付线在参保地相同级别医疗机构基础上增加 0.5 倍。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员报销比例下降 5 个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降 15 个百分点。到省外定点医药机构发生的政策范围内住院费用，住院起付线按当次住院总费用 20%计算（不足 2000 元的按 2000 元计算，最高不超过 1 万元），异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的跨省异地就医人员报销比例 60%，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例 50%。封顶线30万元。

三、大病保险报销

9.听说基本医保报销后如果个人看病费用比较多，还可以享受“二次报销”，有这样的医保规定吗?

答:“二次报销”一般指的是城乡居民大病保险待遇。参加我省城乡居民基本医保的人员都会自动获得城乡居民大病保险待遇资格。一个保险年度内，参保人员个人自付的住院和门诊慢特病政策范围内医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按 60%、65%、75%、80%的比例报销，封顶线30万元。

10.那大病保险的门槛费每次住院都要扣除，还是可以累计，具体的报销比例又是多少呢？

答：大病保险门槛费可累计。在一个自然年度内需要计一次起付线，参保居民负担的合规医药费用累计超过大病保险1.5万元的部分，大病保险基金再分费用段按比例报销。政策范围内费用大病保险起付线以上5 万元以内段，报销比例 60%；5 万元—10 万元段，报销比例 65%；10万元—20 万元段，报销比例 75%；20 万元以上段，报销比例 80%。

四、就医报销政策

11.听说在非医保定点医院住院的住院费用不可报销，医保部门是否有相关规定？

答：非医保定点医院是指：没有和医保部门签订医保结算协议的医院。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金是不予支付。

五、医疗救助

12.张大爷是寿县安丰的低保对象，因急性脑梗需前往市内医疗机构住院，他可以享受医疗救助吗？怎么报销？还有哪些人群可以享受医疗救助？

答：低保对象可以享受医疗救助，在市内经基层首诊、转诊到市域内医疗救助定点医院住院的患者，医疗救助实行“一站式”结算，在市域内非医疗救助定点医院就医，或未经基层转诊到市域内二级及以上医疗救助定点医院就医的医疗费用，属于医疗救助支付的部分由患者先行结算，凭票据到身份认定地医保部门审核后按规定予以救助。医疗救助对象范围及救助对象覆盖困难职工和城乡居民。对特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象和因病致贫重病患者七类人群，按规定给予分类救助。

13.我是一名驻村干部，近期有群众来咨询我村低保户等特殊群体大病保险起付线和报销比例，请问具体报销政策是如何规定的呢？

答：大病保险对特困人员、孤儿、低保对象和返贫致贫人口按规定实施倾斜支付，起付标准为7500元、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。

14.特殊人群在就医的时候怎样才能享受医疗救助和倾斜救助待遇？

答：特殊人群是按救助对象分类来分别设定年度救助起付标准、救助比例的。对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。对规范转诊且在省域内就医的特困、孤儿、低保、低保边缘户、返贫致贫人口、防止返贫监测对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助。

15.如果因个人原因未参加城乡居民医保的能不能享受医疗救助报销政策呢？

答：因个人原因未参加基本医保的原则上不纳入医疗救助范围。

16.低保户等特殊群体医疗救助和倾斜救助起付线、救助比例和年度支付限额分别是多少？