居民医保政策咨询

答复意见：

尊敬的来信人：

    您好！

    根据《关于印发〈淮南市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）〉的通知》（淮医保发〔2019〕59号）：城乡居民在参保市域内定点基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）发生的普通门诊医药费用报销比例为55%，每年限额200元。暂不将普通门诊报销向县（区）域内二级医疗机构延伸。异地普通门诊不纳入报销。

    普通住院起付线与报销比例。市域内一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%;二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%;三级(市属)医疗机构起付线700元，报销比例 75%;三级(省属)医疗机构起付线1000元，报销比例 70%。

    到市域外省内省属二级(含以下)、市属三级(含以下)医疗机构住院治疗的，起付线为 1400元，报销比例为70%。到市域外省内省属三级医疗机构住院治疗的,起付线为2000元，报销比例为 65%。

    省外医疗机构起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按 2000元计算，最高不超过1万元)，报销比例为60%。 除急诊急救或属参保人员务工(经商)地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，在上述类别医疗机构报销比例(含保底比例)基础上再降低10个百分点。

    异地长期居住人员可提供异地居住半年以上居住证明（异地户口簿、身份证、社区或派出所出具的证明）办理异地长期居住备案，办理成功后在备案地享受参保地同等住院、门诊慢特病报销政策。可以登录“安徽医保公共服务”微信小程序，选择淮南，点击：服务--异地就医--选择异地长期居住人员备案，上传异地居住半年以上居住证明（异地户口簿、身份证、社区或派出所出具的证明），提交，等待审核。可以为自己备案，也可以为他人备案。根据《关于印发淮南市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案的通知》（淮医保发〔2019〕118号）：我市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”参保人员中，未达到城乡居民医保门诊慢性病鉴定标准、确需采取药物治疗的“两病”患者，可以纳入保障范围。

    “两病”门诊报销不设起付线，设置报销限额和基金支付比例。

    (一)报销限额。一个参保年度内，高血压、糖尿病患者发生的门诊药品费用，医保基金最高支付限额分别为300元、400元。“两病”门诊药品费用不计入普通门诊限额。(二)支付比例。“两病”门诊药品支付标准按照省医疗保障局公布的标准执行。参保患者在定点医疗机构发生的“两病门诊药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例为55%。

    (二)基本公共卫生服务管理系统中参保居民健康档案有明确“两病”诊断信息及随访记录的且未达到城乡居民医保门诊慢性病鉴定标准、确需采取药物治疗的“两病”患者，直接居住地村卫生室(社区服务站)为“两病”门诊人员标记建档,导出电子表格，上报所属乡镇卫生院(含社区卫生服务中心，下同)，由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)上报县区卫健委。县区卫健委汇总后，转送县区医保局。县区医保局核对“两病”人员参保信息后，上报市医保局。市医保局将“两病”人员信息导入医保信息系统，即享受门诊报销待遇。

    如对医保政策还有不清楚的地方，您可联系医保咨询电话0554-8881890。感谢您对我们工作的关心与支持！