发生轻微交通事故，原有骨折还没做做手术，保险不理赔。医保也不能用

信件编号： 20250623001 来信时间： 2025-06-23 22:20
信件类型： 其他 姓名： 胡****
内容： 我妈，6月19号之前农忙摔的手掌大拇指骨折。19号下午在镇上医院拍片检查完，出来非机动车与机动车发生刮蹭。对方报保险，我妈在医院检查腿部又对手部二次拍片检查有没有二次伤害。保险不予理赔之前原有伤害。而我妈的骨折也是原有的旧伤。检查费用对方保险进行了理赔。出院后重新住院做手掌骨折手术，医院说新农合不能报销，请问原有的自己造成的伤害为啥不能报销？需要自己走什么流程嘛
答复情况：
答复单位：市医疗保障局 答复时间：2025-06-25 15:37

答复意见：

胡先生：

您好！

经了解，患者属于二次事故，在家农忙摔伤去医院就医，从医院出来又被车撞了，根据《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 关于印发<安徽省城乡居民基本医疗保险和 大病保险待遇保障政策》的通知>（皖医保发〔2024〕9号）：“3．意外伤害住院。参保人员意外伤害住院的医疗费用依法由医保基金按规定予以支付。明确无他方责任的意外伤害住院，按照普通住院待遇报销；明确有他方责任的意外伤害住院，根据相关部门划分的责任分担比例，对于超出第三方责任以外由本人承担的住院医疗费用，按照普通住院待遇报销，相关部门未划分责任比例的，根据调解文书、法律文书等确定医保基金分担比例；无法确定他方责任的意外伤害住院医疗费用，参保人员承诺无他方责任后，按照普通住院待遇报销。”。患者自己摔伤的部分医保报销，二次事故他方责任的部分由对方责任人支付。

工作人员于2025年6月27日电话联系您，解答了相关问题，您表示已了解。如对医保政策还有不清楚的地方，您可联系医保咨询电话0554-8881890。感谢您对我们工作的关心与支持！
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