《医保支持推动公立医院改革与高质量发展示范项目建设实施办法（征求意见稿）》公开征求社会公众意见

为深化医药卫生体制改革，充分发挥医保在公立医院改革与高质量发展中的基础性、保障性、支持性作用，优化医疗资源配置，提高医保基金使用效率，更好满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，市医保局草拟了《医保支持推动公立医院改革与高质量发展示范项目建设实施办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。

征集时间：2025年9月19日—2025年9月25日（为加快文件出台，公示时间为7日）

 征集方式：电子邮箱ylbzjyj@163.com

联系电话：0554-6686782

通讯地址：淮南市高新技术开发区（山南新区）民裕东街89号民安大厦

淮南市医疗保障局    

2025年9月19日     

医保支持推动公立医院改革与

高质量发展示范项目建设实施办法

（征求意见稿）

为深化医药卫生体制改革，充分发挥医保在公立医院改革与高质量发展中的基础性、保障性、支持性作用，优化医疗资源配置，提高医保基金使用效率，更好满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)、《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于进一步规范统一医保基金支付范围的通知》（皖医保发〔2024〕7号）等有关文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。

一、工作目标

坚持以人民健康为中心，以医保支付方式改革为抓手，发挥医保基金战略购买和杠杆调节作用，推动公立医院在发展方式、运行模式、资源配置等方面实现转变，构建分级诊疗服务新格局，提升医疗服务质量与效率，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，助力健康淮南建设。

二、主要任务

（一）解决外转病人多的问题

1.加强异地就医管控。制定差异化报销政策，经市会诊转诊中心办理转诊手续的，报销比例比未办理转诊转院的提高10个百分点。未办理转诊手续的省内异地就医患者（含居民、职工），报销比例比市内就医降低15个百分点；职工省外异地就医比市内就医降低20个百分点、居民报销比例降低至50%。市级“白名单”病种如在市内就医报销比例再提高5个百分点。

2.加强基层首诊，畅通双向转诊。对参保患者市内（下同）基层医疗机构住院后，通过规范转诊流程转往市内（下同）上级公立医疗机构住院的，以及在上级公立医疗机构住院后，通过规范转诊流程转至基层医疗机构后续治疗的，减免后一次住院医保起付线。对于基层医疗机构就诊后（非住院），因治疗能力不足通过规范转诊流程转往上级公立医疗机构住院的，上级公立医疗机构住院起付线减半。

3.鼓励病人下转，基金定向补偿。三级公立医疗机构将符合条件的需后续治疗的住院患者下沉到基层医疗机构，对向下转诊的住院病种，在年终清算时建立节约基金补偿机制。通过计算该病种在三级公立医疗机构平均医保基金支付与在基层医疗机构的差值，按照例数乘以差值总额的50%，按照比例对三级公立医疗机构和基层医疗机构进行节约基金补偿。

4.加快平台建设，提高转诊效率。市卫健委建立公立医疗机构转诊信息平台，及时将患者转移信息、病历资料等必要信息实时传输医保系统，落实患者转诊待遇。市医保会同市卫健部门定期组织对市域内医保转诊工作进行评估，对转诊过程中出现的问题及时解决，并统计和报送相关数据，为公立医院的医保服务提供指导。

5.严格执行异地转诊政策。异地转诊就医人员办理转诊手续需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，备案表，以及符合规定的定点医疗机构经市会诊转诊管理中心审核后开具的建议转诊转院材料。建议转诊转院材料未经市会诊转诊管理中心审核或自行通过国家医保服务平台、皖事通、医保微信公众号、医保经办窗口等渠道备案的参保患者，按照未办理转诊待遇执行。

6.合理引导患者转外就医。市卫健委指导各定点医疗机构，根据参保患者病情需要，确保在治得好的前提下，最大限度降低患者就医成本，决定是否出具建议转诊转院材料。

市卫健委负责基层医疗机构的认定及双向转诊流程的制定。市医保局负责落实双向转诊医保支付及补偿政策的落实。

7.深化紧密型县域医共体医保包干管理。建立“总额预算、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，将基本医保基金按医共体人头总额分季度预付，按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金，将不少于95%的部分作为医共体按人头总额预算基金，按季度预拨给医共体包干使用。压实医共体主动控费、规范诊疗、提升效率的主体责任，引导资源下沉。规范资金拨付流程和审核结算机制，加强医保基金的精细化管理，实现医保基金收支平衡、略有结余，提高医保基金的支撑能力。促进县域内就诊率和基层服务能力提升。

（二）解决公立医院收入结构不合理的问题

8.常态化开展药品耗材集中带量采购。减少公立医院药品耗材费用支出金额，落实国家和省集采结果，积极参加省际联盟集采，到2027年全市集采药品品种不少于600种，力争年度节约医保基金1.2亿元以上。扩大三明集采规模，2027年底三明采购平台淮南专区低值耗材挂网不少于2000品规，年度节约资金3000万以上。鼓励重点民营医院和定点药店参与集采，实现药品在省平台采购，低值医用耗材在三明平台淮南专区采购的综合集采模式。适时开展联动降价，切实降低医院运营成本和患者药耗负担，促进医药行业健康发展。

9.动态调整医疗服务项目价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，完善医疗服务价格动态调整机制，有序推进医疗服务价格优化，逐步理顺医疗服务比价关系，加快新增医疗服务项目价格备案。逐步提高公立医疗机构医疗服务性收入占比，通过提高技术劳务占比高的项目价格，降低检查检验类项目价格，在优化医疗机构收入结构同时，不增加群众就医负担。2025—2027年，分阶段调整检验类、麻醉类、护理类、中医类等项目价格，逐年提升公立医院2-4个百分点的医疗服务性收入占比，到2027年底，公立医疗机构医疗服务性收入占比比2025年提高不低于9个百分点。对新增医疗服务项目开通绿色通道，提高公立医院使用新技术、新项目积极性，增加医疗机构收入总额。

10.加强门诊慢特病费用管控。减少慢病药品支出费用，将更多医保基金用于体现医护人员价值的医疗服务项目上。建立慢病管理包干激励机制，发挥公立医疗机构公益化优势，促进慢病全过程管理。首批在寿县、凤台县开展门诊慢特病治疗费用总额包干管理试点，逐步在全市推广。建立健全慢病人员筛查和账户管理机制，强化基层药品供应保障，确保慢特病患者用药可及。加强门诊慢特病就医购药监管，严厉打击欺诈骗保行为，提升医保基金使用效率，实现慢病费用平稳下降。

（三）解决公立医院能力不强的问题

11.建立完善域外专家库。市卫健委牵头根据本地诊疗需求，结合转外就医流向，建立市域内各医疗机构外埠专家库，并实施动态更新。动态更新的专家库及时抄送市医保局。

12.落实医保基金奖励机制。市医保局根据市卫健委提供的专家库名录，结合专家等级，细化外埠专家来淮诊疗奖励政策。对本地执业的库内专家来淮诊疗奖励实行免申即享。对未在本地执业的库内专家来淮诊疗奖励实行即申即享。对不在名录内的专家，经认定符合奖补条件的，在年终清算时予以补偿。奖励资金直接拨付具体引进医院。

13.健全“三医”协同发展和治理基金监管机制。建立医疗、医保、医药部门信息通报、线索移送、联合执法和专家论证机制，推动监管互认、结果共享、执法协同。定期公布医疗机构常见违规问题，提高医疗机构自查能力。减少各部门对医疗机构检查次数，对于同一类型检查、同一领域问题多部门联合检查做到“最多查一次”。聚焦重点领域和重大案件，开展联合检查和专项整治，严厉打击各类违规使用基金行为，形成监管合力，确保基金安全、高效、合理使用。

14.强化公立医院运行数据分析和运用。医保部门每月对医保基金运行情况进行分析，提升医疗机构运用数据能力。牵头动态监控医保基金收入支出的增长趋势和变化情况，定期检测住院率、次均住院费用、住院人次，定期分析县及县以上定点医疗机构和统筹区内民营医疗机构运行情况等关键指标，分析全市参保人员就医数据及医保基金流向，提前防范基金运行过程中存在的风险，持续优化医保政策。

（四）解决发展动力不足的问题

15.以支付方式改革激励医疗技术提升。优化总额预算管理，提高用于激励奖励的调剂金提取比例，从5%左右提高至8%左右；并对符合条件的医疗机构，可额外预拨1个月的医保基金。以提升医疗技术水平为导向，优化病种分组、病种分值、结算系数和考核方案。对本地外转较多的病种、省级重点学科病种的病例通过特例单议或分值加成进行激励。

16.逐步扩大基层病种种类。市医保局根据市卫健委提供的基层病种推荐目录，结合医保基金运行情况，逐步扩大基层病种种类。探索执行基层病种分值倒置，鼓励基层医疗机构开展基层病种业务，促进常见病、多发病基层解决。

17.逐步完善同病同价举措。优化DIP结算方式，选择部分治疗技术成熟的病种定额支付，实行同病同价管理。调整日间手术、日间病床医保支付及待遇保障政策，更加适应医疗机构发展需要，更好满足参保人员就诊需求。探索日间化疗医保支付方式，降低恶性肿瘤患者费用负担、提高医疗可及性和患者满意度。

18.实施医保基金专项补贴。充分发挥医保基金杠杆作用，引导我市公立医院诊疗能力、学科水平提升。由医保基金对纳入医保定点管理的二级以上公立医院实施专项补贴。达到目标值的项目进入补贴范围，对项目指标第一、二、三名的医院适当提高补贴标准，补贴金额不超过当年合规医疗费用与基本医保基金结算之间的差额。

19.开展“健康师+家庭医生”融合服务。以“健康中国”战略为引领，锚定公立医院高质量发展核心目标，有效发挥公立医院医防融合作用，立足“健康关口前移”理念，依托公立医院的技术优势，整合基层医疗服务网络，构建“预防—治疗—研究”闭环管理体系。充分发挥医保基金杠杆作用，选择1-2个医共体开展建立医防融合机制试点，积极推动县域医共体牵头医院以治病为中心向以人民健康为中心转变，建立医防融合机制，通过破解“重治疗、轻预防”的现实困境，降低职业病、慢性病及地方高发疾病的治疗支出，减少医保基金消耗。以疾病防治需求为牵引，推动公立医院专科能力升级，为公立医院高质量发展注入可持续动力。首批试点从潘集、毛集两区开始。

20、提升中医药发展动力。提升中医药发展动力。优化调整日间手术病种、基层病种目录，将中医优势按疗效价值付费的病种扩增至20个，逐年将符合条件的中药饮片、中药配方颗粒纳入医疗保险支付范围，在医疗机构使用中药饮片可不执行“零加成”政策，医疗机构可按最高加价25%进行销售，进一步鼓励支持中医发展。鼓励临床采用中医适宜技术，促进中医药传承创新发展。对中医医院开展新技术新项目开通绿色通道及时审批。

三、工作要求

（一）压实工作责任。各相关单位要明确职责分工，细化实施方案，加强督导调度，确保政策落地见效。要充分发挥“三医”协同发展和治理工作机制作用，推动政策衔接、数据共享、行动同步。要强化部门协同，共同破解改革难题，凝聚改革共识，提升整体治理效能。

（二）注重监测评估。加强对政策执行情况和实施效果的跟踪监测与分析评估，动态调整和完善政策措施。坚持问题导向，及时回应社会关切，妥善化解改革风险，确保改革稳步推进、可持续、见实效。

（三）做好宣传引导。加大政策解读和宣传力度，提高公众对医保政策和医院改革的认知度和支持度。及时总结推广典型经验和有效做法，营造全社会关心、支持、参与医改的良好氛围。