关于征求《淮南市定点医药机构考核方案》 意见建议的通知

一级指标

二级指标

分值

指标类型

业务含义

计算公式（注1）

评分方法（注2）

一、住院费用管理（23分）

1.住院次均费用

5

住院

体现住院次均费用情况

（住院次均费用）分子：住院医疗费用（三级医院剔除基层病种费用）；分母：住院就诊人次。

高于同级别医疗机构平均值的，比上次增长，扣3分，比上次降低的扣1分。低于同级别医疗机构平均值不扣分。

2.住院人均费用增长率（注3）

6

住院

体现住院人均费用增长情况

（住院人均费用）分子：住院医疗费用；分母：就医人数；

增长率=（本次-上次）/上次*100%

高于同级别医疗机构平均值的，每超1%扣0.5分，扣完为止。增长率为0或负值的不扣分。

3.医疗服务性收入占比增长率（注3）

12

住院

体现医疗服务性收入增长情况

医疗服务性收入金额/医疗总费用；

增长率=（本次-上次）/上次*100%

负增长的扣分，每降低0.1%扣1分，扣完为止。

一级指标

二级指标

分值

指标类型

业务含义

计算公式（注1）

评分方法（注2）

二、参保人费用负担（24分）

4.量价比较指数

10

全部

体现医疗机构药品价格水平

系统自动导出

高于同级别医疗机构平均值的，根据其增长趋势评分，较上次增长的，扣5分，较上次降低的扣2分。低于同级别医疗机构平均值的不扣分。

5.费用实际报销比例

6

全部

体现时段内患者就医费用中医保费用占比情况

分子：时段内医保费用；分母：时段内医疗费用

低于同级别医疗机构平均值的，每低1%扣1分，扣完为止。实际报销比例为0的不扣分。

6.费用实际报销比例环比增长率（注3）

8

全部

体现时段内患者就医费用中医保费用占比时段环比增长情况

分子：时段内医保费用；分母：时段内医疗费用

增长率=（本次-上次）/上次*100%

零增长或正增长的不扣分。出现负增长的，根据其降幅（即负增长率的绝对值）予以扣分：

降幅小于1%的，不扣分；

降幅大于1%小于3%（含）的，扣3分；

降幅大于3%小于5%（含）的，扣5分；

降幅超过5%的，该项不得分。

四、医保综合管理（6分）

7.智能监管提醒依从率

6

全部

体现医疗机构是否遵从医保提醒

分子：根据事前事中提醒，进行取消操作次数；分母：事前事中提醒总次数

低于同级别医疗机构平均值的，每低5%扣1分，扣完为止。

五、信息化管理（21分）

8.结算清单上传率

5

住院

体现结算清单及时上报情况

分子：结算清单上传数量；分母：住院结算人次

低于100%的，每低1%扣1分，扣完为止。无住院病例的不扣分。

9.追溯码上传质量

10

全部

体现追溯码上传的数据质量

不带拆零标识的追溯码重复上传次数；带拆零标识的追溯码重复上传次数；被上级医保部门抓取追溯码异常扫码数据查实次数

不带拆零标识的追溯码，重复上传2次以上（含2次）的，扣5分；带拆零标识的追溯码，重复上传1000次以上（含1000次）的，扣3分；被上级医保部门抓取追溯码异常扫码数据查实为同机构重复扫码的，扣2分；跨机构重复扫码的，上游端查实扣1分,下游端扣3分。最多扣5分。

一级指标

二级指标

分值

指标类型

业务含义

计算公式（注1）

评分方法（注2）

五、信息化管理（21分）

10.医保码结算率

6

全部

体现医保码结算情况

分子：定点医药机构医保码结算笔数；分母：定点医药机构结算笔数

高于40%的，得2分，每增加5%，加1分，最高得6分。（若医疗机构未完成医保码接口改造，则全部扣除。）

六、支付方式改革（20分）

11.人次人头比

10

住院

体现季度医疗机构住院人次与人头比

分子：该医疗机构季度住院人次

分母：该医疗机构季度住院人数

高于同级别医疗机构平均值的，每超1%扣1分，最多扣5分。

12.住院人次增长率（注3）

10

住院

体现季度医疗机构住院人次变化情况

分子：本季度出院人次-上季度出院人次

分母：上季度该医疗机构出院人次

无正当理由，增长率高于5%的，在5%的基础上每增加5%扣2分。增长率低于5%的不扣分。

七、服务质量（6分）

13.患者满意度

6

全部

体现医疗机构服务参保人员能力。

1.各个渠道收集投诉举报情况；

2.因医保政策传达不到位，导致参保群众对医保部门产生误解。

造成恶劣影响的扣6分，对参保患者造成医保部门负面舆论的扣3分，每投诉一次扣0.5分。

合计

100

实际得分

一级指标

二级指标

分值

指标类型

业务含义

计算公式（注1）

评分方法（注2）

一、门诊费用管理

（15分）

1.门诊次均费用增长率

15

门诊

体现门诊次均费用增长情况

（门诊次均费用）分子：普通门诊医疗费用；分母：普通门诊就诊人次。

增长率=（本次-上次）/上次*100%

高于同级别医疗机构平均值的，每超1%扣1分，扣完为止。增长率为0或负值的不扣分。

二、参保人费用负担

（30分）

2.量价比较指数

10

全部

体现医疗机构药品价格水平

系统自动导出

高于同级别医疗机构平均值的，根据其增长趋势评分，较上次增长的，扣5分，较上次降低的扣2分。低于同级别医疗机构平均值的不扣分。

3.费用实际报销比例（注3）

10

门诊

体现时段内患者就医费用中医保费用占比情况

分子：时段内医保费用；分母：时段内医疗费用

低于同级别医疗机构平均值的，每低1%扣2分，扣完为止。实际报销比例为0的不扣分。

4.费用实际报销比例同比增长率（注3）

10

门诊

体现时段内患者就医费用中医保费用占比时段同比增长情况

分子：本时段费用实际报销比例；分母：同比时段费用实际报销比例

增长率=（本次-上次）/上次*100%

零增长或正增长的不扣分。出现负增长的，根据其降幅（即负增长率的绝对值）予以扣分：

降幅小于2%（含）的，扣4分；

降幅大于2%的，该项不得分。

三、医保综合管理

（55分）

三、医保综合管理

（55分）

5.智能监管提醒依从率

8

全部

体现医疗机构是否遵从医保提醒

分子：根据事前事中提醒，进行取消操作次数；分母：事前事中提醒总次数

低于同级别医疗机构平均值的，每低1%扣1分，扣完为止。

6.智能监管事前提醒未覆盖天数

8

门诊

体现智能监管事前提醒功能使用是否符合医保要求

统计时段内，智能监管事前提醒未覆盖天数（每天开通时长不足7小时纳入未覆盖天数统计）

高于同级别医疗机构平均值的，每超1%扣0.5分，扣完为止。

7.智能监管实时监控未覆盖天数

8

门诊

体现智能监管平台使用是否符合医保要求

统计时段内，智能监管平台实时监控未覆盖天数

高于同级别医疗机构平均值的，每超1%扣0.5分，扣完为止。

8.追溯码上传质量

11

全部

体现追溯码上传的数据质量

不带拆零标识的追溯码重复上传次数；带拆零标识的追溯码重复上传次数；被上级医保部门抓取追溯码异常扫码数据查实次数

不带拆零标识的追溯码，重复上传2次以上（含2次）的，扣6分；带拆零标识的追溯码，重复上传1000次以上（含1000次）的，扣4分；被上级医保部门抓取追溯码异常扫码数据查实为同机构重复扫码的，扣2分；跨机构重复扫码的，上游端扣1分,下游端扣3分。

9.医保码结算率

10

全部

体现医保码结算情况

分子：定点医药机构医保码结算笔数；分母：定点医药机构结算笔数

高于40%的，得2分，每增加5%，加1分，最高得6分。（若医疗机构未完成医保码接口改造，则全部扣除。）

10.患者满意度

10

全部

体现医疗机构服务参保人员能力

1.各个渠道收集投诉举报情况；2.因医保政策传达不到位，导致参保群众对医保部门产生误解。

造成恶劣影响的扣6分，对参保患者造成医保部门负面舆论的扣3分，每投诉一次扣0.5分。

合计

100

实际得分

序号

考核内容

扣分标准

分值

1

加强网络和信息安全管理

定点医疗机构存在以下情形的，根据扣分标准予以扣分，合计最多扣10分：

1.未按《淮南市医疗保障局关于加强医保网络信息安全工作的通知》要求落实网络规范接入的，以及未按照《医疗保障核心业务区网络安全接入规范》要求，对接医保信息平台的网络、设备与互联网没有有效的安全及隔离措施，“一机双网”违规外联的，发现一例扣6分。

2.未按要求开展网络安全自查整改工作的，发现一例扣2分。

3.网络安全措施不严，导致个人隐私泄露等恶劣影响的，发现一例扣6分。

4.对医保码、医保移动支付等使用情况监管不严，出现情节严重、影响较大的参保人员个人信息泄漏、医保码盗用等事件的，扣6分。

5.因自身网络与信息安全、系统更新等工作不到位，导致发生对智慧医保系统的恶意扫描、漏洞攻击、病毒传播、DDOS攻击等攻击行为，产生恶劣影响的，扣6分。

10

2

配合医保部门开展工作情况

定点医疗机构未配合各级医保部门开展工作的，以下情形发现一次扣4分（除第2项），合计最多扣10分：

1.发生信访、投诉并查实的，发现一例扣1分，配合处理信访、投诉不及时或不妥善处理的，加扣1分；

2.变更法人、名称、地址等重大信息后未及时（30个工作日）进行医保备案的；

3.由于定点机构自身原因造成参保人员无法直接结算并推诿责任，引起投诉的；

4.未按期足额缴回预付金、年度清算超支分担费用等金额的；

5.其他不配合或不执行医保部门要求开展相关医保工作的。

10

3

行政处罚、协议处理及支付资格记分情况

定点医疗机构存在以下情形的，根据扣分标准予以扣分，合计最多扣30分：

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》所作出的行政处理或处罚，按以下标准计入年度考核扣分值：

（1）按《条例》第三十九条给予责令改正的，扣2分；

（2）按《条例》第三十九条给予罚款行政处罚的，扣3分；

（3）按《条例》第三十八条给予罚款行政处罚的，扣5分，责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服的，扣20分；

（4）按《条例》第四十条给予行政处罚的，扣30分；被解除协议的，年度考核直接确定为不合格。

2.本机构医保支付资格相关人员因医保违规被协议处理、行政处罚或追究刑事责任的，每发生一例，分别扣0.2分、1分、2分。

3.定点医疗机构出现国家局、省局、市局下发的投诉举报案件且被查实的，每件分别扣3分、2分、1分（一件多投的按分值高的扣除，不重复计算）。

注：同一行为涉及以上两种或三种扣分情形的，按最高扣分情形扣分。

30

4

医药价格管理

定点医疗机构存在以下情形的，根据扣分标准予以扣分，合计最多扣20分：

1.短期再入院率（本院）高于同级别医疗机构平均值的，每超1%扣2分。短期再入院率（本院）计算方法：再次住院（本院）人次/出院人次。

2.短期再入院率（外院）高于同级别医疗机构平均值的，每超1%扣1分。短期再入院率（外院）计算方法：再次住院（外院）人次/出院人次

注：先兆早产、先兆流产、化疗病例（按出院主要诊断ICD编码）、精神类疾病按床日付费、分疗程间断住院病例除外。

20

5

贯彻落实国家、省、市带量采购相关政策情况

无客观理由，定点医疗机构存在以下情形的，根据扣分标准予以扣分，最多扣6分：

1.未参加集采药品“三进”的定点医疗机构，此项不得分。

2.国家、省际联盟集采药品、耗材约定采购量完成情况。明确批次和品种，公立医疗机构有一个批次未完成的，不得分；有一个品规未完成的扣1分。参加集采“三进”的民营医疗机构药品配备数量未达到80种的，一级级以下民营医院线上采购集采药品未达到50种的，少一个扣0.5分，最多扣3分。

3.专科医院集采产品用量高于全部产品30%不扣分，每降低5%扣0.5分，最多扣3分。

6

6

医保政策宣传落实

定点医疗机构存在以下情形的，根据扣分标准予以扣分，最多扣9分：

1.未设置医保政策宣传栏（医保政策未及时更新）、医保投诉箱和监督电话，扣3分；

2.现场随机进行提问，工作人员不熟悉医保相关政策，每个问题扣2分。

3.未开展医保政策培训的，扣5分。

9

7

医保信息化标准化相关工作

定点医疗机构存在以下情形的，根据扣分标准予以扣分，合计最多扣15分：

1.未按规定实现医保码全流程全业务应用（挂号、就诊、结算、取药、取报告）的，每缺少1项扣1分，最多扣5分。接到参保人员关于定点医疗机构无法全流程使用医保码信访投诉，并经核实确认的，每次扣0.5分。被国家局调查到问题并被通报的，扣2分；对通报问题未在次月底前完成整改的，扣2分。

2.二级以上定点医疗机构未按规定接入国家电子票据应用的，扣3分；二级以上定点医疗机构已接入但系统内上传自费票据查询量为0的，扣2分；查询量不为0，但未按规定上传的，扣1分。

3.未按规定完成国家医保信息业务编码维护、更新、贯彻实施相关工作，引起结算报错、信访投诉或被国家局通报的，发现一次扣3分。

4.未在规定时间内按要求完成医保系统接口改造工作的，一次扣1分；未在规定时间内按要求完成接口改造的，通报一次，扣1分。

5.未按照接口规范上传全量数据，上传数据不符合要求的，通报一次，扣1分。

6.未按要求开展医保码线下宣传的（医保码激活、使用的宣传海报、展板或LED屏幕播放宣传视频），扣2分。

7.移动支付结算率（分子：定点医药机构移动支付结算笔数；分母：定点医药机构结算笔数），三级定点医疗机构移动支付结算率大于10%的，不扣分；移动支付结算率大于5%小于10%的，扣1分；移动支付结算率小于5%的，扣2分。

15

合计

100分

实际得分

加分项目

评分标准

分值

得分细则

一、医保管理工作成效显著

年度内，医保管理工作成绩突出或创新开展形成可复制、可借鉴经验，并受到医保主管部门书面表彰肯定。

2

1.受市级医保部门表彰肯定（含获评全市医保定点医疗机构优秀案例），每1例次得0.5分；

2.受省级医保部门表彰肯定（含获评全省医保定点医疗机构优秀案例），每1例次得1分；

3.受国家级医保部门表彰肯定（含获评全国医保定点医疗机构优秀案例），每1例次得2分；

同一表彰肯定（含获评医保定点医疗机构优秀案例）获得各级表彰肯定的，取最高级别计分；多个表彰合计最高得2分。

二、积极支持医保管理工作

积极主动支持医保工作，有效协同医保部门开展服务管理。

1

1.提供场地并安排人员参加全程协调保障的，每例次0.5分；

2.配合医保牵头课题约稿、文件起草等，每例次0.5分；

3.指派人员支持医保部门工作开展的，每人次得0.2分；

4.积极参与国家或省级经办机构服务问卷调查并提出积极评价的，经核实每例次得0.5分；

5.接待异地医保部门或医疗机构交流学习的，省外、省内市外、市内县外每次分别得0.5分；

6.积极参与飞行检查及交叉检查，检查结果公正，检查组人员无违规违纪行为，每人次得0.5分；该项合计得分最高不超过1分。

三、积极推动医保政策落实

积极主动落实各项医保政策。

2

1.按时完成全部集采产品约定采购量的，加1分；入库率及时率在100%的，加0.5分。

2.按照医保部门要求及时配备国家谈判药品，加0.5分；该项合计得分最高不超过2分。

合计

5

实际得分

序号

考核评价内容

分值

扣分细则

1

量价比较指数（医疗费用增长情况）

15

量价比较指数超过全市平均值20%-35%扣4分，35%-50%扣6分，超过平均值50%的该项不得分。低于1.2不扣分。

2

当月刷卡结算10次及以上的人数

3

无正当理由，当月刷卡结算≥10次的人数：2人扣1分，2人以上每增加1人，加扣0.2分。

3

追溯码上传质量

8

不带拆零标识的追溯码，重复上传2次以上（含2次）的，扣3分；带清零标识的追溯码，重复上传1000次以上（含1000次）的，扣2分，被上级医保部门抓取追溯码异常扫码数据查实为同机构重复扫码的，扣1分；跨机构重复扫码的，上游端扣0.5分,下游端扣1.5分。

4

医保码结算率

8

高于40%的，得4分，每增加5%，加1分，最高得8分。（若未完成医保码接口改造，则全部扣除。）

5

医保结算数据冲销率

6

冲销发生次数占医保结算数据次数的比例超过5%的，每超过1%扣2分。

合计

40

实际得分

序号

考核内容

扣分标准

分值

1

医疗保障服务情况

定点零售药店存在以下情形的，根据扣分标准予以扣分，合计最多扣5分：

1.定点零售药店未按要求对所售药品设立明确的医保用药标识、分区摆放的，发现一次扣2分。

2.“集采药店”未按规定品种数配备的，每少一个品种扣0.5分。

5

2

加强网络和信息安全管理

定点零售药店存在以下情形的，根据扣分标准予以扣分，合计最多扣8分：

1.未按《淮南市医疗保障局关于加强医保网络信息安全工作的通知》要求落实网络规范接入的，发现一例扣5分。

2.未按《医疗保障核心业务区网络安全接入规范》要求，对接医保信息平台的网络、设备与互联网没有有效的安全及隔离措施，“一机双网”违规外联的，发现一例扣5分。

3.未按要求开展网络安全自查整改工作的，发现一例扣2分。

4.网络安全措施不严，产生导致个人隐私泄露等恶劣影响的，发现一例扣5分。

5.对医保码使用情况监管不严，出现情节严重、影响较大的参保人员个人信息泄漏、医保码盗用等事件的，扣5分。

6.因自身网络与信息安全、系统更新等工作不到位，导致发生对智慧医保系统的恶意扫描、漏洞攻击、病毒传播、DDOS攻击等攻击行为，产生恶劣影响的，扣5分。

8

3

配合医保部门开展工作情况

定点零售药店未配合各级医保部门开展工作的，以下情形发现一次扣3分（除第2项），合计最多扣15分：

1.未按规定完成自查自纠工作的，或自查自纠不到位的，或未及时退回自查自纠金额的；

2.发生信访、投诉并查实的，发现一例扣1分，配合处理信访、投诉不及时或不妥善处理的，加扣1分；造成医保部门负面舆论的扣6分；被投诉对医保非医保人员采取“阴阳价格”的，扣6分；对反复投诉扣3分；其他问题每投诉一次扣0.5分，最多扣3分。

3.变更法人、名称、地址、营业面积等基本信息后未及时（30个工作日）进行医保备案的；

4.其他不配合或不执行医保部门要求开展相关工作的。

15

4

行政处罚、协议处理及支付资格记分情况

定点零售药店存在以下情形的，根据扣分标准予以扣分，合计最多扣22分：

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》所作出的行政处理或处罚，按以下标准计入年度考核扣分值：

（1）按《条例》第三十九条给予责令改正的，扣3分；

（2）按《条例》第三十九条给予罚款行政处罚的，扣5分；

（3）按《条例》第三十八条给予罚款行政处罚的，扣10分，责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服的，扣20分；

（4）按《条例》第四十条给予行政处罚的，扣22分；被解除协议的，年度考核直接确定为不合格。

2.本机构医保支付资格相关人员因医保违规被协议处理、行政处罚或追究刑事责任的，每发生一例，分别扣0.2分、1分、2分。

3.定点零售药店出现国家局、省局、市局下发的投诉举报案件且被查实的，每件分别扣3分、2分、1分（一件多投的按分值高的扣除，不重复计算）。

注：同一行为涉及以上两种或三种扣分情形的，按最高扣分情形扣分。

22

5

医保信息化标准化相关工作

定点零售药店存在以下情形的，根据扣分标准予以扣分，合计最多扣8分：

1.接到参保人员关于定点零售药店无法使用医保码信访投诉，并经核实确认的，每次扣0.5分（同一问题不重复扣分）。被国家局调查到问题并被通报的，扣2分；对通报的问题未在次月底前完成整改的，扣2分。

2.未按规定完成国家医保信息业务编码维护、更新、贯彻实施相关工作，引起结算报错、信访投诉或被国家局通报的，发现一次扣1分。

3.未在规定时间内按要求完成医保系统接口改造工作的，一次扣1分，最多扣2分；未在规定时间内按要求完成接口改造的，通报一次，扣1分。

4.未按照接口规范上传全量数据，上传数据不符合要求的，通报一次，扣1分。

8

6

医保政策宣传

定点零售药店存在以下情形的，根据扣分标准予以扣分，合计最多扣2分：

1.未告知医保咨询和监督电话，扣1分；

2.未对员工开展医保政策培训的，扣1分。

2

合计

60分

实际得分