《淮南市基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费暂行办法（征求意见稿）》公开征求意见的公告

淮南市基本医疗保险康复类疾病患者住院

按床日付费暂行办法

（征求意见稿）

根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 安徽省卫生健康委员会关于印发〈安徽省基本医疗保险康复类疾病住院按床日付费工作方案（试行）〉的通知》（皖医保发〔2026〕6号）等文件精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

一、覆盖范围

（一）病种范围

选择脑出血、脑梗死、颅脑外伤、脊柱脊髓损伤、中枢神经系统感染、四肢长骨骨折术后、关节置换术后、脑瘫8个病种开展按床日付费（见附件1）。经临床急性期药物或手术治疗后，生命体征平稳、病情稳定，具有恢复潜力和康复价值，需转为康复治疗的上述病种参保患者，纳入基本医保按床日付费范围。

（二）机构范围

我市符合《康复医院基本标准》（卫医政发〔2012〕17号）或国家中医药管理局《关于进一步加强中医医院康复科建设的通知》（国中医药医政函〔2024〕96号）等要求的医保定点康复专科医院、康复医疗中心或定点医疗机构康复科，可纳入按床日付费管理。

（三）费用范围

参加基本医疗保险的患者，在定点医疗机构完成疾病急性期诊治或手术治疗后，经由与疾病康复相关科室主治及以上医师评定转入康复治疗阶段所发生的合规住院医疗费用，纳入按床日付费范围。院内转科的参保患者由定点医疗机构做好医保费用分割结算，通过信息系统办理一次出院再入院，免计算再入院起付线。为促进分级诊疗体系建设，住院康复患者病情稳定或好转后转入下级医疗机构继续接受康复治疗的，不再另设起付线。

二、评定机制

参保患者在定点医疗机构完成急性期治疗后，须由与疾病康复相关科室主治及以上医师进行功能障碍评估，确认存在康复需求且符合康复指征的，填写《淮南市基本医疗保险康复治疗评定表》（见附件2），方可自转入康复治疗之日起实行按床日付费。

三、临床分期

根据参保患者实际医疗、康复、护理需求，将病种急性后期康复治疗划分为三个阶段：第一段别为1-30天、第二段别为31-60天、第三段别为61-90天，超过90天确需延长治疗的，经评估后可按照第三段别标准继续结算，最高不超过180天。一个自然年度内，参保患者因同一康复病种再次住院康复的，按第二段别标准开始计算。

四、定额标准

综合考虑我市康复类病种近三年次均住院医药费用、平均住院天数和资源消耗情况，结合我市医保基金承受能力、经济发展水平等因素，按照医疗机构等级，确定试点病种分段按床日付费定额标准（见附件1）。

五、总额预算

康复类疾病按床日付费实施总额预算管理，其医保支付额度计入区域支出总额预算，并纳入县域医共体总额付费管理。综合考虑当年度或上年度医保基金运行情况，合理确定康复类疾病年度基金支出预算总额，在年度市内住院医保基金支出预算内统筹列支。

六、基金结算

（一）基金支付部分。医保基金按患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用（含患者个人自付目录外费用）与医疗机构结算。其中住院床日累计定额费用由患者住院床日乘以对应各阶段定额标准累计计算，个人承担费用是按统筹地区医保政策计算出的个人应承担费用。

（二）患者自付部分。住院患者医药总费用实行按项目付费，严格执行医保目录，按我市医保报销比例予以自付。

七、退出机制

出现以下情形之一的，退出按床日付费，当次住院医药费用按病种分值付费：

（一）住院日≤10天的；

（二）康复医疗患者在院期间，出现原发疾病急性加重，或发生新的严重并发症、合并症等，需转为急性期治疗的；

（三）康复医疗患者因病情变化，当次住院实际发生医疗费用超过住院床日累计定额费用1.5倍或低于住院床日累计定额费用70%的；

（四）涉及第三方责任的病例；

（五）其他不符合按床日付费管理规定的情形。

定点医疗机构应于退出情形发生时，及时在医保信息系统中完成住院类别变更操作，并留存完整佐证材料备查。定点医疗机构应严格按照文件要求采用相应的住院类别，因未及时变更造成基金损失的，将按照违规费用处理。

八、工作要求

（一）规范诊疗行为。定点医疗机构要严格执行康复医疗临床诊疗路径，规范诊疗行为。不得随意减少服务项目；不得拒收、推诿危重患者；不得以合并症、并发症等理由不执行按床日付费；不得小病大治；不得将门诊治疗的患者收治入院；不得故意延长住院日；严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查等方式转嫁按床日付费的患者医药费用，增加患者负担。

（二）开展定期评估。定点医疗机构应按照中国康复医学会等行业要求，定期开展康复评估，准确填报医疗保障基金结算清单。医保经办机构应对康复评估、数据填报等情况进行抽查。

（三）优化服务经办。对经综合评定需转入康复医学科进行康复治疗的参保患者，可在原发疾病临床科室治疗结束后办理出院和再次入院，并由定点医疗机构向医保经办机构提交再次入院“免起付线”信息登记，确保参保患者院内转科不重复计算住院起付线。

（四）强化基金监管。医保部门要加强医保基金监管，严格按照《安徽省医疗保障基金监督管理办法》，对违法违规套取、骗取医保基金的行为严肃处理。

（五）加强宣传引导。各相关部门和定点医疗机构要加强宣传引导，通过政策解读、业务培训等多种方式，广泛宣传按床日付费的政策内容，妥善回应群众关切，确保按床日付费工作落地见效，更好保障参保人员的基本医疗需求。

本市原有规定与本办法不一致的，以本办法为准。如遇国家、省政策调整，从其规定。本办法自2027年1月1日起执行。

附件1

康复类疾病按床日付费病种及定额标准

单位：元/床日