《淮南市长期护理保险失能等级评估实施细则（试行） （征求意见稿）》公开征求意见的公告

为贯彻落实党中央、国务院积极应对人口老龄化国家战略，落实国家、省关于规范长期护理保险失能等级评估工作、完善失能等级评估管理体系的部署要求，结合我市实际，市医保局起草了《淮南市长期护理保险失能等级评估实施细则（试行）（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。

征集时间：2026年10月22日—2026年10月31日（为加快文件出台，征集时间为自本公告发布之日起10天）

征集方式：电子邮箱ylbzjyj@163.com

联系电话：0554-6686782

通讯地址：淮南市高新技术开发区（山南新区）民裕东街89号民安大厦

附件：1.淮南市长期护理保险失能等级评估实施细则（试行）（征求意见稿）

2.《淮南市长期护理保险失能等级评估实施细则（试行）（征求意见稿）》起草说明

淮南市长期护理保险失能等级

评估实施细则（试行）

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为加强长期护理保险（以下简称长护险）失能等级评估管理，保障参保人员合法权益，根据国家医保局、财政部《关于印发长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）的通知》（医保发〔2023〕29号）、《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 安徽省民政厅关于印发〈长期护理失能等级评估标准（试行）〉及相关管理办法的通知》（皖医保秘〔2024〕54号）精神，结合淮南市实际，制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于本市长期护理保险失能等级评估工作。

第三条 本实施细则所称失能等级评估，是指依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》，对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估。

第四条 依据本实施细则作出的评估结论是长期护理保险基金支付待遇的必要依据。失能等级评估管理应遵循公平公开、科学规范、权责明晰、高效便民的原则，不断提升评估管理专业化水平，促进评估行业发展，为参保人提供客观公正的评估服务。

第五条 市医疗保障行政部门制定本市失能等级评估实施细则，各县区医疗保障部门负责具体管理工作的组织实施，各县区医疗保障经办机构做好失能等级评估相关经办管理服务等工作。

第二章 定点评估机构

第六条 长期护理保险失能等级评估机构实行定点管理。定点评估机构是指纳入本市长期护理保险失能等级评估机构定点管理，依照有关规定对长期护理保险参保人开展失能等级评估的机构。

第七条 各级医疗保障经办机构与定点评估机构签订评估服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第八条 定点评估机构应严格履行评估服务协议，加强内部建设，优化服务，提升人员素质能力，强化质量控制，确保评估质量和评估结论准确性。

第九条 定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长期护理保险经办工作，不得同时承担长护险失能辅具供应和服务等工作。评估人员在同一时期内不得将本人资质出借、空挂于其他失能等级评估机构，同一时期内不得在承担依评估结论而开展的长期护理服务机构或者承担长期护理保险经办服务的机构任职。

第十条 鼓励支持发展独立的评估机构。建制初期，可委托商业保险机构实施评估工作，逐步向独立的评估机构实施评估形式过渡。

第三章 评估人员

第十一条 评估人员是指符合规定条件，经专门培训合格，具体实施失能等级评估的专业人员。

评估人员包括评估员和评估专家。评估员负责采集评估信息，协助开展现场评估。评估专家负责开展现场评估，提出评估结论；承担复评工作；依据护理服务需求提出护理服务计划建议。

第十二条 评估员应具备以下基本条件:

（一）具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上；

（二）参加规范化培训并考核合格，掌握长期护理失能等级评估标准，熟悉评估操作要求；

（三）具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息记录。

评估专家除须具备上述第（二）项、第（三）项条件外，还应具有临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历。

第十三条 市医疗保障局统一建立评估人员库，完善档案制度，规范人员管理。定期组织考核，明确准入退出机制。

第十四条 评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。

第十五条 评估员或评估专家有以下行为之一的，退出评估人员库，不得再从事长护险失能等级评估工作：

（一）提供虚假评估信息和虚假评估意见的；

（二）利用职务之便非法收受当事人财物的；

（三）无正当理由不履行职责的；

（四）法律法规规定的其他情形。

第四章 评估标准

第十六条 长期护理保险失能等级评估统一执行国家、省医保等部门制定的《长期护理失能等级评估标准（试行）》和《长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）》。

第五章 评估流程

第十七条 失能等级评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等环节。

第十八条 评估申请。评估对象失能满6个月后，本人或其监护人、委托代理人自愿向经办机构提出评估申请，提交相关材料。经办机构应建立方便群众办事的线上线下多元化申请受理渠道。

第十九条 受理审核。经办机构收到评估申请后，应及时对申请材料进行审核，自受理之日起3个工作日内反馈受理审核结果。

有下列情形的，不予受理失能等级评估申请：

（一）未参加本市长期护理保险的；

（二）不符合待遇享受条件的；

（三）发生护理服务费用不属于长期护理保险基金支付范围的；

（四）失能状态持续时间不足6个月的；

（五）距前次最终评估结论作出未满6个月的；

（六）申请现场评估地址在本市行政区域外的；

（七）申报材料不全或提供虚假材料的；

（八）其他长期护理保险不予受理评估申请的情形。

第二十条 现场评估。审核通过后，经办机构应在10个工作日内组织定点评估机构开展评估工作。原则上应有至少2名评估人员上门，其中至少有1名评估专家。现场评估人员依据失能等级评估标准，采集信息，开展评估。须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。

第二十一条 提出结论。现场评估人员可直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，由定点评估机构组织评估专家依据现场采集信息，提出评估结论。评估结论应经过至少2名评估专家确认。

第二十二条 公示与送达。评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的，定点评估机构和经办机构应当在一定范围内公示评估结论，接受社会监督，公示期为5个工作日。

不符合待遇享受条件的，或符合待遇享受条件经公示无异议的，定点评估机构出具评估结论书。经办机构向评估对象或其监护人、委托代理人送达评估结论书，失能等级评估结论有效期2年。

第二十三条 评估对象或其监护人、委托代理人应当积极配合开展现场评估工作。有下列情形之一的，评估终止：

（一）拒不接受失能等级评估信息采集的；

（二）无正当理由不配合失能等级评估的；

（三）其他原因导致失能等级评估终止的。

第二十四条 经办机构应按照便民高效的原则，优化评估经办服务流程，明确办理时限要求，原则上评估结论书应在申请受理之日起30个工作日内送达。遇不可抗力、参保人突发疾病等情况的，暂时中止评估，待情况消除后，适时恢复相应评估流程。

第六章 其他评估情形

第二十五条 争议复评：评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，可在收到评估结论书之日起5个工作日内，向经办机构提出复评申请。经办机构原则上应组织不少于2名复评专家开展现场评估，参加初次评估的定点评估机构和评估人员须回避，复评结论书原则上在复评申请受理之日起15个工作日内送达。复评结论为最终评估结论且不再公示，评估结论送达之日起6个月内不再受理评估申请。

第二十六条 稽核复评：第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向经办机构实名反映情况，反映情况基本属实的，经办机构组织复评。市医疗保障行政部门、经办机构通过抽查、监督等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，经办机构应当组织重新评估。

第二十七条 期末评估：评估有效期届满前，经办机构应组织对需继续享受长期护理保险待遇的参保人进行重新评估。经评估符合待遇享受条件的，有效期届满后重新计算。

第二十八条 参保人或其监护人、委托代理人应当按照要求配合做好复评工作，无正当理由拒不配合的，暂缓或取消参保人待遇享受。

第七章 评估费用

第二十九条 评估服务费标准由市医疗保障行政部门按照合理补偿成本、兼顾基金承受能力等原则制定并动态调整，建制初期为160元/人次。

第三十条 失能等级评估费用根据下列情况确定分担方式：

（一）初次评估结论符合长护险待遇享受条件的，评估费用由长护险基金承担；不符合待遇享受条件的，评估费用由申请人承担。

（二）争议复评结论与原评估结论不一致的，初次评估与复评费用均由实施原评估的定点评估机构承担；与原评估结论一致的，评估费用由申请人承担。

（三）稽核复评、期末评估的评估费由长护险基金承担。

初次评估、争议复评的评估费先由申请人缴纳，由定点评估机构收取。评估费按规定由长护险基金承担的，定点评估机构应在评估结论送达后7个工作日内将评估费返还申请人。因评估机构原因中断评估的，由评估机构承担；因申请人原因中断评估的，由申请人承担；提交虚假材料及信息的，评估费用由申请人承担，且一年内不得再次申请评估。医疗保障经办机构与定点评估机构通过服务协议，约定评估费支付方式，做好费用结算、清算等工作。

第八章 监督管理

第三十一条 市医疗保障部门对定点管理、协议履行、评估实施等进行监督，完善智能审核和监控规则，强化智能监管。经办机构加强对定点评估机构评估服务协议履行情况的日常核查，定期对定点评估机构作出的评估结论进行抽查。

第三十二条 定点评估机构及其工作人员、参保人发生违法违规行为造成基金损失的，属于法律、法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚。构成犯罪的，由医疗保障行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。定点评估机构违反评估服务协议的，由经办机构按协议约定处理。

第三十三条 经办机构对协议履行、工作质量等情况定期开展考核评价，考核结果与评估服务协议续签、服务费用支付等挂钩。

第三十四条 失能等级评估工作接受社会和群众监督，任何组织和个人有权对失能等级评估中的违规违法行为进行举报投诉。

本实施细则由淮南市医疗保障局负责解释，自印发之日起施行。

淮南市长期护理保险失能等级评估实施细则（试行）

（征求意见稿）起草说明

一、起草背景

为贯彻落实党中央、国务院积极应对人口老龄化国家战略，落实国家、省关于规范长期护理保险失能等级评估工作、完善失能等级评估管理体系的部署要求，结合我市实际，市医保局制定本实施细则。

二、起草过程

根据国家医保局、财政部《关于印发长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）的通知》（医保发〔2023〕29号）、《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 安徽省民政厅关于印发〈长期护理失能等级评估标准（试行）〉及相关管理办法的通知》（皖医保秘〔2024〕54号）等文件精神，市医保局5月赴多地调研学习长期护理保险制度建设先进做法，并系统梳理我市人口老龄化、失能人群、护理服务资源等情况，开展长期护理保险基金收支测算，分析基金运行压力，研判制度实施风险；8月起草《淮南市长期护理保险失能等级评估实施细则（试行）》初稿，并组织相关科室、部门集中研讨，对草案进行修改完善；10月在局系统内向相关科室、部门征求意见，根据反馈意见对细则进行修改完善，形成本实施细则（征求意见稿），拟按规定程序向社会公开征求意见。

三、主要内容

本实施细则共八章三十四条，主要内容如下：

（一）总则。明确了制定依据、适用范围，界定了失能等级评估的内涵，规定评估结论是长护险基金支付待遇的必要依据，明确管理原则和市、县区医疗保障部门及经办机构的职责分工。

（二）定点评估机构。实行评估机构定点管理，规定经办机构与定点评估机构签订评估服务协议，明确机构义务；为防止利益冲突，规定定点评估机构不得同时承担依评估结论开展的护理服务、经办工作和辅具供应服务，评估人员不得资质出借、空挂；鼓励发展独立评估机构，建制初期可委托商业保险机构实施评估。

（三）评估人员。界定了评估员和评估专家的职责分工，明确了评估员、评估专家应具备的专业背景、工作年限、培训考核等基本条件，规定建立评估人员库、实行准入退出机制和回避制度，并列明评估人员退出的情形。

（四）评估标准。规定失能等级评估统一执行国家、省医保等部门制定的评估标准和操作指南，确保评估口径一致。

（五）评估流程。规范了评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等环节，明确不予受理的八类情形、现场评估人员配置要求、公示期、结论书送达时限及评估终止情形，并对不可抗力等特殊情形作出规定。

（六）其他评估情形。明确了争议复评、稽核复评、期末评估三类情形的启动条件、组织程序和时限要求，规定参保人配合义务。

（七）评估费用。明确评估服务费标准由市医疗保障行政部门制定并动态调整，规定了初次评估、争议复评、稽核复评、期末评估的费用分担方式，以及费用收取、退费、中断评估责任和虚假材料惩戒等要求。

（八）监督管理。明确市医疗保障部门、经办机构的监督职责，规定对违法违规行为的处理、协议履行考核评价及结果运用，并明确评估工作接受社会和群众监督。