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民意征集《淮南市职工医疗保险实施办法（征求意见稿）》公开征求意见的公告
为进一步完善我市职工医疗保险制度体系，优化医疗保障服务，保障医保基金安全，我局起草了《淮南市职工医疗保险实施办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。
征集时间：2026年11月2日—2026年12月1日
征集方式：电子邮箱hnybdy@163.com
联系电话：0554-6686772
通讯地址：淮南市高新技术开发区（山南新区）民裕东街89号民安大厦
附件：1.淮南市职工医疗保险实施办法（征求意见稿）
2.《淮南市职工医疗保险实施办法（征求意见稿）》起草说明
淮南市医疗保障局
2026年11月1日
附件1
淮南市职工医疗保险实施办法
（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为进一步完善我市职工医疗保险制度体系，优化医疗保障服务，保障医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保障法》、《安徽省人民政府办公厅关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》（皖政办〔2024〕3号）、《关于规范完善职工生育保险政策的通知》（皖医保发〔2026〕11号）、《规范统一全省职工基本医疗保险筹资与待遇政策的指导方案》（皖医保发〔2026〕12号）等有关法律法规和政策规定，结合本市实际，制定本实施办法。
第二条 全市统一参保覆盖范围、统一筹资缴费标准、统一待遇保障政策、统一基金预算管理、统一基金收支管理、统一经办服务和信息系统。
第三条 职工医疗保险遵循以下基本原则：
（一）坚持以人民健康为中心，应保尽保、保障基本，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性；
（二）坚持尽力而为、量力而行，筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应；
（三）坚持稳健持续、防范风险，以收定支、收支平衡、略有结余，加强统筹共济，确保基金稳定、可持续运行；
（四）坚持公平与效率相结合、权利与义务相对应，实行社会统筹与个人账户相结合，健全以基本医疗保险为主体的多层次全民医疗保障体系。
第四条 本办法适用于在本市行政区域内从事职工医疗保障相关的参保缴费、待遇保障、经办服务、基金监管等活动。
医疗保障部门负责全市职工医疗保险管理工作，财政部门负责职工医保基金预算决算管理、资金保障及财政监督，规范基金财政专户管理；税务部门负责职工医保费（含生育保险费）的征收工作；人社部门负责领取失业保险金人员职工医保（含生育保险）参保代缴，做好相关业务衔接与信息互通；卫生健康部门负责加强医疗机构行业管理，配合做好医疗服务管理、医保支付方式改革落地等相关工作；审计、发改、公安、市场监管、数据资源等有关部门，按照各自的工作职责，协同做好职工医保的相关工作。
第二章 参保与缴费
第五条 参保范围
本市行政区域内的下列单位和人员应当依照本办法规定参加职工医保：
（一）国家机关、事业单位（含驻淮单位）、社会团体、企业（国有、集体、股份制、外资、私营企业等）、民办非企业单位、有雇工的个体经济组织等用人单位及其职工；
（二）用人单位依法聘用、招用的，或依法从事个体工商经营以及灵活就业且办理港澳台居民居住证的港澳台居民；
（三）领取失业保险金期间的失业人员；
（四）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加本市职工基本医疗保险；
（五）用人单位依法招用的外国人，或与境外雇主订立雇用合同后，被派遣到在中国境内注册或者登记的境内工作单位工作的外国人；
（六）国家、省规定的其他应当参加职工医保的人员。
参保人员不得重复参加基本医疗保险，不重复享受基本医疗保险待遇。
第六条 在职职工缴费标准
职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，个人缴费部分由单位代扣代缴。
（一）缴费基数。
1.用人单位缴费基数。职工医保缴费基数严格按照国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算。用人单位以上年度本单位全部参保职工缴费基数之和作为单位缴费基数。用人单位新增、减少参保人员的，用人单位及职工个人缴费基数按实际工资收入相应调整核定；新成立的用人单位办理登记参保的，单位及职工个人缴费基数按职工实际工资收入核定。
2.个人缴费基数。参保职工以本人上年度月平均工资总额作为个人缴费基数。职工个人缴费基数低于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按60%核定；高于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按300%核定。新参加工作或调入的职工，以本人当月工资总额作为个人缴费基数。
（二）缴费费率。
1.用人单位费率。企业及其他用人单位的在职职工单位缴费费率为7.7%（含生育费率0.5%），机关事业单位的在职职工单位缴费费率为7.5%（含生育费率0.3%），单位缴费全部纳入统筹基金管理。
2.个人缴费费率。在职职工个人缴费费率为2%，个人缴费全部计入本人职工医保个人账户。退休职工个人账户由统筹基金按每月70元定额划入，今后按照国家、省有关规定调整。
3.过渡期费率。我市企业及其他单位原执行费率7.2%、机关事业单位原执行费率6.9%，自2027年起渐进过渡，费率于每年医保缴费基数调整时同步调整，2031年分别调整至7.7%、7.5%，其中企业及其他单位2027年起每年上调0.1个百分点；机关事业单位2027年起每年上调0.12个百分点。
（三）职工大额医疗费用补助。
职工大额医疗费用补助与职工基本医疗保险同步征缴。大额医疗费用补助缴费标准为每人每月9元。参保人员设有个人账户的，按月从其个人账户中划转；未建立个人账户或个人账户余额不足的，随职工基本医疗保险费按月足额缴纳。灵活就业参保人员、领取失业保险金人员参照本规定执行。
第七条 领取失业保险金人员缴费标准
失业人员在领取失业保险金期间，按规定参加职工医保（含生育保险），由发放失业保险金的人力资源社会保障部门统一办理参保缴费手续，缴费比例执行当地企业单位费率与个人缴费费率之和，缴费基数为上年度安徽省全口径城镇单位就业人员平均工资的60%，所需资金从失业保险基金中列支，个人不缴费，其中缴费费率2%部分计入失业人员职工医保个人账户。
代缴职工医保（含生育保险）费期间，领取失业保险金人员与单位参保职工同等享受医疗保险、生育保险待遇，参加失业保险的女职工医保缴费率与参保地企业费率相同的，享受参保地企业女职工同等生育保险待遇；参加失业保险的男职工未就业配偶（已参加我市城乡居民医保且在待遇享受期），享受我市女职工同等生育医疗（含产前检查及分娩医疗费用）待遇，不享受生育津贴；期满后仍未就业的，可按灵活就业人员身份继续参加职工基本医疗保险或居民基本医疗保险。
第八条 灵活就业人员缴费标准
（一）缴费基数。灵活就业人员参加职工医保（含生育保险），以上年度安徽省全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%作为缴费基数。
（二）缴费费率。灵活就业人员可自主选择参保档次：选择企业单位费率与个人费率之和缴费的，个人账户计入标准参照单位在职职工执行；选择企业单位费率缴费的，不建立个人账户。
（三）参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险保障范围。参加灵活就业的女职工医保费率与参保地企业费率相同的，享受参保地企业女职工同等生育保险待遇；参加灵活就业的男职工未就业配偶（已参加我市城乡居民医保且在待遇享受期），享受我市女职工同等生育医疗（含产前检查及分娩医疗费用）待遇，不享受生育津贴。
（四）过渡期费率。我市原灵活就业人员执行费率为 8.5%（设立个人账户）、5.3%（不设立个人账户）；协保、困难企业等纳入管理人员执行费率 5.3%（不设立个人账户，不享受职工生育保险待遇），上述人员费率设置过渡期，自 2027 年起渐进过渡，与年度缴费基数调整同步实施，至 2031 年统一过渡至 9.7%（设立个人账户）、7.7%（不设立个人账户）两档标准。
参保人员按照参保时确定的个人账户状态对应逐年上调费率：原选择 8.5%（设立个人账户）的，2027 年调整至 9.3%，此后每年上调 0.1个百分点；原选择 5.3%（不设立个人账户）的，2027 年调整至 7.3%，此后每年上调 0.1个百分点。
协保、困难企业等纳入管理人员不设立个人账户，相关资金由市财政负担，不享受职工生育保险待遇。
第九条 缴费年限
（一）职工医保累计缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限指我市建立职工医保制度前，国家承认的工龄；实际缴费年限指职工医保制度建立后，参加职工医保实际缴费的年限。在我市职工医保制度建立前的军人服现役年限，为视同缴费年限；在我市职工医保制度建立后的军人服现役年限，为实际缴费年限。
全市职工医保达到法定退休年龄、申请办理医保退休的累计缴费年限为男职工不低于30年、女职工不低于25年，且实际缴费年限不低于15年。
（二）退休待遇办理。
1.职工医保参保人员达到法定退休年龄，且缴费年限符合我市规定的，按规定办理在职转退休手续后，次月享受退休人员职工医保待遇，个人不再缴纳职工医保费；未办理医保在职转退休手续的，继续按照在职人员职工医保政策执行。
2.职工医保参保人员达到法定退休年龄，办理医保在职转退休手续时，职工医保累计缴费年限未达到我市规定年限的，可选择下列方式之一办理：
一是继续按月缴费至规定年限，缴费期间享受在职职工医保待遇，缴满规定年限并完成医保在职转退休手续的次月起，享受退休人员医保待遇；
二是一次性缴费补齐所差年限的基本医疗保险费，补缴基数、费率按以下规则执行：
（1）以灵活就业人员身份接续补缴的，缴费基数执行上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%；
（2）属于单位历史欠费补缴的，进行补缴时，缴费基数为办理医保退休时的缴费基数；欠费次年及以后办理补缴的，缴费基数按补缴时该单位平均缴费基数执行，参保单位已不存在的，以上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资作为缴费基数。
（3）补缴执行的费率，与参保人员办理医保退休手续时的参保身份保持一致。
3.用人单位招用的超过法定退休年龄劳动者，已享受职工基本医疗保险退休人员待遇继续工作的，不改变其享受职工基本医疗保险待遇。超龄劳动者未享受职工基本医疗保险退休人员待遇、选择继续参加职工基本医疗保险的，可以个人身份继续缴纳职工基本医疗保险费；经与用人单位协商一致，用人单位也可以按照有关规定为其缴纳职工基本医疗保险费，个人应当缴纳的职工基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。
4.超过法定退休年龄、我市既往无职工基本医保参保记录的个人，不得通过一次性补缴方式参加职工医保。
5.对职工个人与用人单位因未依法依规参加职工医保发生争议时，经劳动争议调解、仲裁、诉讼等法定程序确认存在劳动关系存续期间的，由用人单位按照规定一次性补缴职工医保费。补缴基数按办理补缴手续时用人单位职工平均缴费基数计算；无法确定原缴费基数的，按照补缴时全省上一年度全口径城镇单位就业人员月平均工资确定，补缴费率为用人单位的单位缴费费率。
6.参保人员办理退休时一次性补缴所差年限、用人单位应保未保历史遗留情形补缴的，补缴费用计入实际缴费年限，作为退休累计缴费年限认定依据，补缴时段不计入连续缴费年限；单位正常欠费在规定时限内补缴的，按我市中断缴费衔接相关政策执行。
（三）转移接续。跨统筹地区流动的参保人员，不得重复参保和重复享受待遇。已享受退休人员基本医疗保险待遇的，不再办理基本医疗保险关系转移接续手续。
1.职工医保制度内转移接续。按规定办理转移接续手续的职工基本医保参保人员，其在其他统筹地区的职工基本医保实际缴费年限，可计入我市职工基本医保累计缴费年限，但重复缴费期间的年限不重复计算。
2. 2027 年 1 月 1 日前（不含当日）的居民医保参保时段：核算参保时段内年满 16 周岁及以上连续且不重复的城镇居民医保参保年限，每 3 年折算为 1 年职工基本医疗保险缴费年限，实际缴费年限已满，累计缴费年限不足的，也可折算成视同缴费年限，在实际补交时予以扣减。全日制在校（本市高校）大学生学籍期内连续参加居民医保的该部分时段，按 1:1 折算。
2027 年 1 月 1 日起（含当日）新发生的居民医保参保时段：核算参保时段内年满 18 周岁及以上的居民医保年限，每4 年折算为 1 年职工基本医疗保险缴费年限；2027 年 1 月 1 日及以后的居民医保参保时段，不再执行在校大学生 1:1 折算优待。
所有折算形成的职工医保缴费年限合并累计最高不超过 4 年；参保时段内年龄未达到对应门槛的，该段居民医保年限不予折算；重复参保时段不予重复折算。本办法实施前已办结跨制度转移、退休年限认定业务的，不再重新核算调整。
3.已在本市参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的参保人员，在居民医保待遇享受期内参加职工医保的，应先中止原居民医保参保关系，再申请办理职工医保参保缴费手续；对职工医保待遇未生成的，可继续享受居民医保待遇，确保基本医疗保险待遇有序衔接。
（四）实际最低缴费年限设置过渡期。按照退休年度分档执行，自本办法施行之日起至2029年12月31日逐步过渡到位。过渡期内已达到原规定年限的退休人员，不受过渡期限制。2027年1月1日至2027年12月31日，实际缴费年限不低于11年；2028年1月1日至2028年12月31日，实际缴费年限不低于12年；2029年1月1日至2029年12月31日，实际缴费年限不低于13年；2030年1月1日起，实际缴费年限不低于15年。
第十条 待遇享受时间
（一）单位职工。单位职工缴费后次月享受医保待遇。
（二）灵活就业人员。灵活就业人员首次参加职工医保的，按规定连续缴费3个月后，从第四个月起享受职工医保待遇。
（三）中断缴费处理。
1.制度内中断接续。
（1）单位职工、参加职工医保的灵活就业人员、在领取失业保险金期间的失业人员中断缴费或办理基本医保关系转移接续的，在3个月内恢复正常缴费且补足中断期间基本医保费的，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的医疗费用医保基金按规定予以支付。
（2）灵活就业人员、在领取失业保险金期间的失业人员中断缴费小于3个月，且不愿补足中断期间基本医保费的，缴费后次月享受医保待遇，中断期间费用医保基金不予支付。
（3）单位职工中断缴费超过3个月后重新缴费的，自足额补缴次月起享受待遇，中断期间发生的医疗费用医保基金不予支付，由所在单位承担；灵活就业人员、在领取失业保险金期间的失业人员中断缴费超过3个月后重新缴费的，在连续缴费3个月后的次月享受职工医保待遇，中断期间费用医保基金不予支付。
2.跨制度中断接续。已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，由职工医保转为居民医保，在3个月内接续的，不设待遇等待期，超过3个月接续的，设置3个月待遇等待期；由居民转为职工的，在职工医保待遇享受期开始前，居民医保待遇享受期限可保障至当年底。
第十一条 补充医疗保险筹资
有条件的企事业单位，在参加职工基本医疗保险的基础上，可建立企事业单位补充医疗保险基金，由单位统一集中管理和使用，用于弥补本单位职工个人帐户不足和用于大病困难补助。
第三章 待遇保障
第十二条 待遇支出限额
一个自然年度内，参保职工在医保定点医药机构发生的政策范围内医药费用，基本医保统筹基金年度最高支付40万元。其中，普通门诊统筹执行单独年度支付限额；住院、门诊慢特病以及按规定视同住院结算的急诊抢救门诊费用，统筹支付额度合并计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。
第十三条 门诊待遇
（一）普通门诊。一个自然年度内，参保职工在我市符合条件的定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用（含急诊），一级及未定级定点医疗机构起付线为200元，二级和三级定点医疗机构起付线为400元，年度累计最高400元。在职职工支付比例分别为60%、50%，门诊统筹基金年度支付限额2000元；退休职工支付比例分别为70%、60%，门诊统筹基金年度支付限额3000元。
（二）药店购药。参保职工凭定点医疗机构处方，在符合条件的定点零售药店购买基本医保目录内药品的费用纳入门诊统筹基金支付范围，执行一级及未定级定点医疗机构报销待遇，报销额度纳入基金年度支付限额管理。
（三）异地就医。办理备案的异地安置退休人员、异地居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员，在备案地和参保地双向享受本地门诊就医报销待遇。已享受其他补充医疗保障报销后个人负担的政策范围内门诊费用，按照参保地报销政策予以补差报销，合并报销金额不超过当次门诊就医费用。
（四）参保人员住院治疗期间，不重复享受住院和慢特病门诊待遇；参保人员住院期间发生的普通门诊费用、慢性病和特殊病（以下简称慢特病）门诊个人自付费用以及健康体检、公共卫生等不属于基本医疗保险支付范围的费用，普通门诊统筹基金不予支付，不计入普通门诊费用累计范围。
（五）普通门诊医疗费用不纳入大额医疗费用补助、医疗救助基金支付范围。
（六）辅助生殖门诊。统一执行全省规定的职工医保辅助生殖门诊待遇政策。根据参保职工保障需求和医保基金承受能力，按省规定逐步动态调整
1.享受条件。参保职工在经卫生健康部门或军委后勤保障部门批准开展人类辅助生殖技术且纳入医保定点管理的医疗机构，实施辅助生殖技术的门诊费用按规定纳入医保报销。
2.待遇标准。医保基金实行单行支付，不设起付线，政策范围内费用报销比例为70%，医保基金年度最高支付限额为1.5万元，计入参保人员年度基本医保基金最高支付限额。个人负担费用可由个人账户支付，当次门诊之外的其他医药费用，可按规定纳入职工医保普通门诊，不纳入大额医疗费用补助和医疗救助支付范围。
3.辅助生殖门诊费用支付严格执行国家、省统一的医疗服务价格项目规范与药品、医用耗材价格政策，未纳入价格项目目录、自立项目或超标准收费的费用，不纳入基金支付范围。
（七）慢特病门诊。执行全省统一的门诊慢特病病种目录、认定标准、病种编码。参保职工患有多种门诊慢特病的，年度内只计算一次起付线。根据省级部署安排，保障范围和保障水平逐步过渡到全省统一。
1.参保职工在参保地市内定点医疗机构发生的政策范围内常见慢性病和特殊慢性病门诊医药费用，年度起付线600元，报销比例为85%。
2.常见慢性病门诊。每个病种单独设置年度支付限额，申请二个或以上病种年度报销限额为8000元。
3.特殊慢性病门诊。每个病种单独设置年度支付限额（与住院合并计算的病种除外）。
4.参保人员在省内转移、变更险种或者变更统筹区参保办结后，其既往门诊慢特病信息应当予以认可并及时维护，不得要求重复鉴定。参保人员按照新的参保地、险种相关政策享受相应门诊慢特病病种待遇。
第十四条 住院保障待遇
一级及以下医疗机构起付线200元，在职职工政策范围内报销比例91%、退休职工政策范围内报销比例93%；二级医疗机构起付线500元，在职职工政策范围内报销比例89%、退休职工政策范围内报销比例91%；三级医疗机构起付线700元，在职职工政策范围内报销比例87%、退休职工政策范围内报销比例89%。
第十五条 意外伤害住院
参保人员意外伤害住院的医疗费用依法由医保基金按规定予以支付。
（一）明确无他方责任的意外伤害住院，按照普通住院待遇报销。
（二）明确有他方责任的意外伤害住院，根据相关部门划分的责任分担比例，对于超出第三方责任以外由本人承担的住院医疗费用，按照普通住院待遇报销，相关部门未划分责任比例的，根据调解文书、法律文书等确定医保基金分担比例。
（三）无法确定他方责任的意外伤害住院医疗费用，参保人员承诺无他方责任后，按照普通住院待遇报销。出现虚假承诺骗取医保基金的，按照法律法规有关规定追究相关责任。
（四）前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，依据人民法院或有关部门出具的可以证明相应情形的相关生效的法律文书等予以认定，并由当事人向参保地医保经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
（五）因见义勇为发生的医药费用，执行《安徽省见义勇为人员奖励和保障条例》有关规定。
（六）因执行救灾救援等公益任务而负伤住院的，提供县级或县级以上政府相关部门出具的情节证据，可按照普通住院待遇报销。
第十六条 其他情形
（一）省内大病无异地、多疗程住院病种、罕见病大额医疗费用补助政策等按现行规定执行。
（二）急诊抢救。参保人员住院前发生的急诊抢救合规医疗费用，可纳入当次住院费用，或比照一次住院费用按规定予以医保报销。参保人员急诊抢救门诊留观期间死亡的，其发生的合规医疗费用；急诊抢救门诊留观后办理住院并在住院期间死亡的，本次急诊抢救合规费用与住院合规医疗费用合并，视同一次住院报销。
（三）器官移植供体。参保人员活体捐献器官或者组织的，其捐献过程中发生的政策范围内医疗费用，按照普通住院待遇执行。器官源费用、器官运输费用、器官保存费用、配型费用不属于职工医保基金支付范围。
（四）多疗程住院。白血病、恶性肿瘤、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍（重性）、生长发育迟缓、偏瘫
确需分疗程间断多次住院治疗的参保职工，在同一定点医疗机构多次住院治疗的，一个参保年度内只计算一次起付标准。
第十七条 职工大额医疗费用补助待遇
原职工大额医疗费用补助与职工大病医疗费用补助予以整合，统一为职工大额医疗费用补助。一个自然年度内，参保职工个人自付的住院和门诊慢特病政策范围内医药费用累计超过职工大额医疗费用补助起付线的部分，实行分费用段按比例报销。
（一）起付线。一个自然年度内职工大额医疗费用补助起付线为1.7万元，后续实行动态调整。
（二）报销比例。政策范围内费用起付线以上至5万元（含5万元）以内段，报销比例60%；5万元—10万元（含10万元）段，报销比例65%；10万元—20万元（含20万元）段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。
（三）支付限额。一个自然年度内职工大额医疗费用补助报销封顶线为40万元。
（四）支付范围。
1.参照职工基本医疗保险目录执行，基本医保起付线以下部分、乙类先行自付费用、超支付标准自付费用、跨省异地就医降比例部分等不纳入支付范围。
2.对于超药品说明书及医保限定支付条件的医保目录内药品费用，逐步调整规范职工大额医疗费用补助支付政策。2027至2029年，按照固定报销比例对超药品说明书及医保限定支付条件的医保目录内药品费用进行报销，报销比例每年分别为40%、30%、20%。2030年起不再纳入职工大额医疗费用补助支付范围。
（五）倾斜政策。参保职工被相关部门认定为特困人员、低保对象，职工大额医疗费用补助起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点，执行普通参保人员年度封顶线政策。
（六）罕见病。按照国家发布《罕见病目录》中收录的罕见病病种，符合基本医疗保险支付范围内的药品、医用耗材和医疗服务项目由基本医疗保险基金支付，门诊费用按照门诊慢特病待遇执行；特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在省内发生的符合药品法定适应症的门诊或住院合规罕见病药品费用，大额医疗费用补助基金实行单行支付。统一起付线为2万元，起付线以上部分继续执行大额医疗费用补助基金分费用段按比例报销。0—5万元（含5万元）以内段，报销比例60%；5万元—10万元（含10万元）段，支付比例65%；10万元—20万元（含20万元）段，支付比例75%；20万元以上段，支付比例80%，支付金额计入大额医疗费用补助基金年度最高支付限额。特困人员、低保对象发生以上费用，可继续享受大额医疗费用补助基金倾斜支付政策，起付线降低50%、支付比例提高5个百分点，执行普通参保人员年度封顶线政策。省外异地就医的，办理异地长期居住医保备案的按照省内政策执行；已办理转诊手续的大额医疗费用补助基金各段支付比例下降10个百分点，未办理转诊手续的大额医疗费用补助基金各段支付比例下降20个百分点。
第十八条 生育保险待遇
生育保险费与职工基本医疗保险费统一征缴，生育保险基金与职工基本医疗保险基金合并建账、统一管理。职工个人不缴纳生育保险费。生育保险待遇包含生育医疗费用和生育津贴。
（一）生育医疗费用。生育医疗费用包含产前检查、住院分娩、计划生育、辅助生殖和分娩合并症及并发症等项目，待遇享受条件与基本医疗保险保持一致。
1.产前检查。
（1）参加生育保险的女职工或男职工未就业配偶（已参加我市城乡居民医保且在待遇享受期），发生的本地门诊产前检查基础服务包项目费用，不设起付线，全额纳入基金保障，累计支付限额标准1000元。按妊娠周期累计待遇额度，不受自然年度周期限制。在我市基础服务包范围以外或超过支付限额标准的政策范围内门诊产前检查费用，纳入职工普通门诊统筹保障范围。
（2）男职工未就业配偶（已参加我市城乡居民医保且在待遇享受期）产前检查报销费用不占用男职工普通门诊统筹年度报销限额，计入其居民医保基金年度报销限额。
（3）异地产检时，待遇享受标准参照市内执行，支付限额与市内合并计算；在我市基础服务包范围以外或超过支付限额标准的政策范围内费用，不纳入职工医保普通门诊保障范围。参保人产前10个月内医保关系转移的，产检费用以医保关系转移时间为界，由前后参保地按各自参保时段分担。
2.住院分娩。
（1）参加生育保险的女职工或男职工未就业配偶（已参加我市城乡居民医保且在待遇享受期），在市域内定点医疗机构住院分娩发生的生育保险政策范围内合规医疗费用，不设起付线，顺产支付限额标准4000元，剖宫产支付限额标准6000元，低于限额内的政策范围内合规医疗费用，据实结算；超过限额的政策范围内合规医疗费用，按限额标准报销。与职工医保统筹基金年度封顶线合并计算。危急重症孕产妇以及生育并发症、合并症人员分娩期间政策范围内医疗费用，按参保类型基本医保普通住院政策报销，不重复保障。在异地定点医疗机构住院分娩的，支付标准参照市内执行。
（2）男职工未就业配偶（已参加我市城乡居民医保且在待遇享受期）住院分娩费用，计入其居民医保基金年度报销限额。已享受男职工未就业配偶住院分娩待遇的参保居民，不再重复享受城乡居民基本医疗保险分娩补助；先行享受城乡居民分娩补助的，可以按照规定补齐差额。男职工未就业配偶未参加城乡居民基本医疗保险或者在待遇等待期的，不享受男职工未就业配偶生育保险待遇。
3.计划生育。参保职工及男职工未就业配偶（已参加我市城乡居民医保且在待遇享受期）在医保定点医疗机构发生的计划生育政策范围内合规医疗费用，不设起付线，限额内基金全额保障；高于限额的，基金不予保障。计划生育医疗费用执行全省统一医疗服务价格项目规范，政策范围内费用按规定据实结算。
（二）生育津贴。
1.待遇享受条件。
（1）按照企业费率参保缴费的女职工（含灵活就业参保、领取失业保险金人员），产前连续参加生育保险满10个月（含生育当月），且领取生育津贴时属于正常参保缴费状态的，可按规定享受法定产假和计划生育手术休假期间的生育津贴待遇。
（2）符合生育津贴待遇享受条件的女职工，非婚生育、超三孩生育、境外生育的，按正常产假（98天）享受生育津贴待遇。
（3）按机关事业单位费率参保的，享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇，产假期间工资待遇由用人单位发放。
（4）退休女职工（含灵活就业人员），享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。
（5）符合法定生育条件妊娠14周及以上，因非医学需要且不符合计生部门规定的其他情形自行终止妊娠的，不享受生育保险待遇。
（6）参保女职工流产（不包括自然流产）及异位妊娠享受生育津贴待遇终身各仅限1次。自然流产不享受生育保险待遇。
2.发放标准。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资和规定的产假天数计发。用人单位为新成立单位或上一年度成立不足12个月的，按实际缴费月数的职工月平均工资为基数。灵活就业人员、领取失业保险金人员在参加生育保险期间生育的，以本人缴费基数为标准计发。
生育津贴计发天数：（1）正常产（98天）；符合《安徽省人口与计划生育条例》奖励政策规定的，在提供相关证明材料后，按规定增加60天，合计158天；实施剖宫产手术分娩的增加15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿增加15天。（2）流产（含异位妊娠）、引产的，4个月以内按15天计发，满4个月不满7个月按42天计发，7个月及以上按98天计发。（3）产假期间再次怀孕，终止妊娠享受的生育津贴待遇与产假的津贴待遇不重复享受。
3.参保人享受生育津贴期间不得断保、欠费。发生欠费的，次月起停发生育津贴；用人单位或灵活就业个人3个月内（含3个月）足额补缴欠费的，补发欠费期间生育津贴；欠费超过3个月的，对应时段生育津贴由用人单位或个人自行承担。连续中断缴费不超过3个月且足额补缴的，视同连续缴费；其他缴费中断情形，参照本办法第十条规定执行。
4.转移接续。参保职工产前10个月内医保跨统筹区转移的，企业费率缴费月数可累计计算，符合产前连续缴费满10个月条件的，由医保关系转入地负责生育津贴发放。产假期间按企业费率缴费并享受生育津贴待遇的人员发生医保关系转移的，由分娩时的参保地发放生育津贴，医保关系转入地不重复发放生育津贴。
5.在连续缴费期限中，由“按照机关、事业单位费率参保缴费”转为“按照企业费率参保缴费”的女职工，其产前须为企业费率参保缴费，连续缴费满10个月且申请时为正常参保状态的，可按规定领取生育津贴，无需补缴费率差。
第十九条 异地就医医疗保险待遇
参保人员应当在参保地或异地医保定点医疗机构就医。规范办理异地长期居住、异地安置、常驻异地备案的参保职工在备案地就医的，执行参保地待遇保障政策。
（一）异地长期居住人员报销政策。办理异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作等医保备案的异地长期居住人员，在省内或省外备案地就医的，职工医保支付比例、最高支付限额等执行参保地本地就医标准；异地长期居住人员在备案有效期内返回参保地就医的，享受参保地本地就医待遇标准。
（二）异地临时就医人员报销政策。省内和省外异地就医基本医保异地就医报销比例与职工大额医疗费用补助降幅保持一致。
参保职工跨省异地就医住院起付线：一级及以下定点医疗机构为 600 元，二级定点医疗机构为 700 元，三级定点医疗机构为 1000 元；在职职工与退休职工的报销比例参照省内执行。
异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员及其他临时外出就医人员，在市外的医保定点医疗机构就医发生的政策范围内住院费用和门诊慢特病费用按照以下规定报销：
1.异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的市外异地就医人员，省内报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降 5 个百分点，跨省下降 10 个百分点；省内异地就医职工大额医疗费用补助各段报销比例下降 5 个百分点，跨省异地就医职工大额医疗费用补助各段报销比例下降 10 个百分点。
2.非急诊或未办理转诊的其他临时外出市外就医人员，省内报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降 15 个百分点，跨省下降 20 个百分点；省内异地就医职工大额医疗费用补助各段报销比例下降 15 个百分点，跨省异地就医职工大额医疗费用补助各段报销比例下降 20 个百分点。
第二十条 有关人员医疗待遇
（一）离休干部医疗待遇，按《淮南市离休干部医疗统筹费征缴办法》有关规定执行。
（二）国家公务员按《淮南市国家公务员医疗补助办法》有关规定享受医疗补助政策。
（三）重点优抚对象医疗保障待遇，按《淮南市优抚对象医疗保障实施办法》规定执行。
第四章 经办服务
第二十一条 定点协议管理
职工医保实行定点协议管理。经法定部门批准设立的医疗机构和零售药店，符合国家规定条件的，可以向市医疗保障经办机构申请签订服务协议。市医疗保障经办机构按照公开、公平、公正的原则，组织评估、协商谈判后，与符合条件的医药机构签订服务协议，规范医药服务行为，明确服务范围、服务质量、费用结算、违约责任等内容。建立定点医药机构考核评价制度，对定点医药机构的服务质量、费用控制、参保人员满意度等进行考核，考核结果与费用结算、协议续签挂钩。定点医药机构应当严格执行国家、省、市医疗服务价格政策及药品、医用耗材价格管理规定，规范收费行为，不得自立项目、分解项目、超标准收费，不得强制或变相强制提供非医保收费服务。
第二十二条 医保公共服务
建立健全覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障公共服务体系，规范全市保费征缴、意外伤害、先行支付、急诊抢救等经办规程，统一全市医保经办流程和服务规范，大力推进服务下沉，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。落实异地就医结算、门诊慢特病互认、医保数据共享等便利化措施，推进长三角地区医保公共服务便利共享。加强经办服务队伍建设和人才培养，提升医疗保障服务能力和水平。
第二十三条 信息化建设
深化应用国家（安徽省）医疗保障信息系统，推进医保政务服务事项网上办理，在资格核定、参保登记、待遇支付、基金结算、转移接续、稽核监管、医药采购等方面实现“一网通办”。深化医保大数据在决策分析、基金监管、业务办理等工作中的应用，提升医保大数据治理水平与支撑能力。加强医保信息数据治理，规范应用权限，保障数据安全和网络安全。
第二十四条 费用结算
建立健全基本医疗保险、大额医疗费用补助、医疗救助等相衔接的医疗费用一单制直接结算机制。参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，按照规定由职工医保基金支付的部分，由医疗保障经办机构与定点医疗机构直接结算；有其他特殊情况的，参保人员可以向医疗保障经办机构申请手工、零星报销；应当由个人负担的部分，由个人通过个人账户或者现金支付。
第五章 基金管理和监督
第二十五条 基金支付范围
按照国家医疗保障待遇清单制度要求确定职工医保基金支付范围，基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。职工大额医疗费用补助、医疗救助支付范围参照执行。国家法律法规和党中央、国务院规定不予支付的，医保基金不予支付。下列医疗费用不纳入医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）特需医疗服务项目，包括特需门诊、国际医疗部、点名手术、特殊病房、点名会诊等医疗机构提供的特需服务项目；
（七）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用或已有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗服务和项目，遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。
第二十六条 基金预算管理
全面实施预算绩效管理，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则编制职工医保基金收入预算。综合考虑以往年度支出规模、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。原则上不编制当年赤字预算，不编制基金历年累计结余赤字预算。
职工医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，单独建账，独立核算。严格规范基金收支内容、标准和范围，任何组织和个人不得隐匿、转移、侵占、挪用，不得用于平衡其他政府预算，不得用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用，或者违反法律、行政法规规定挪作其他用途。
第二十七条 医保支付机制
完善总额预算管理，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。对于精神病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病按床日付费。探索普通门诊及门诊慢特病医药服务按人头总额付费管理。探索中医按病种分值付费。探索职工医保对县域医共体总额付费，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费改革。
第二十八条 基金运行管理
健全职工基本医疗保险运行风险评估、预警机制，加强基金精算分析，构建中长期收支平衡机制和应急处置机制，促进基金运行中长期平衡、可持续。完善基金监管体制机制，压实属地监管责任，将基金筹集、使用、经办、结算等环节全面纳入监管范围，实现医保基金监管全覆盖。结合医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，持续健全监督检查、智能监控、信用管理、综合监管、社会监督等制度，持续加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为，确保基金安全高效、合理使用。
第二十九条 基金监督体系
建立健全医疗保障、卫生健康、中医药、市场监管、财政、公安、审计等多部门协作联合检查机制，采用沟通协调、联合检查、联合通报、案件移送等方式,综合运用信用、协议、行政、司法等手段，协同查处违法违规使用职工医保基金行为。强化监管能力建设，加快建立事前事中事后相结合、全领域全流程全链条的智能监管体系。
第三十条 保密义务与法律责任
医保行政部门、医保经办机构、用人单位、定点医药机构等单位及其工作人员依法负有保密义务。相关单位、人员及参保人员发生的医保违规行为，按照《中华人民共和国医疗保障法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定执行。
第六章 附则
第三十一条 政策调整权限
市医疗保障部门应当根据国家、省有关政策规定和本市经济社会发展水平、基金运行情况，按规定程序适时动态调整职工医保的筹资标准和待遇标准。调整方案由市医疗保障部门会同财政、税务等相关部门研究后拟定，报市人民政府批准后公布执行。
第三十二条 政策实施时间
本办法自2027年1月1日起施行。政策待遇按照入院时间界定适用标准：2027年1月1日前入院发生的相关医疗费用，按原政策执行；2027年1月1日后入院发生的相关医疗费用，按本办法规定执行。《淮南市职工生育保险暂行办法》（淮府〔2006〕81号）、《淮南市城镇职工基本医疗保险实施办法》（淮府〔2010〕12号）、《淮南市人民政府办公室关于适当调整淮南市城镇基本医疗保险政策内容的通知》（淮府秘〔2013〕193号）、《淮南市人民政府办公室关于调整淮南市城镇基本医疗保险部分政策的通知》（淮府办〔2016〕28号）、《淮南市人民政府办公室关于调整淮南市城镇基本医疗保险部分政策的通知》（淮府办〔2018〕23号）同时废止。此前我市有关规定与本办法不一致的，以本办法为准；未尽事宜，另行补充规定。国家和省另有规定的，从其规定。本办法实施过程中的有关具体问题，由市医保部门负责解释。
附件2
《淮南市长期护理保险实施办法（征求意见稿）》起草说明
一、起草背景
为贯彻落实国家、省关于职工医疗保险改革部署，推进我市职工医保制度规范化、统一化，市医保局牵头起草了《淮南市职工医疗保险实施办法（征求意见稿）》（以下简称《实施办法》）。
二、起草过程
系统梳理国家、省职工医保、生育保险相关法律法规、政策文件，开展职工医保基金收支测算，分析基金运行压力；对标省统一指导方案，结合本市实际，起草《淮南市职工医疗保险实施办法》初稿；组织相关科室、全市各级经办机构开展内部研讨，征求相关意见反馈，对草案进行修改完善；报送省局审核，根据审核意见形成本实施办法（征求意见稿），现面向社会公开征求意见建议。
三、主要内容
皖公网安备 34040302000267号