关于医保基金智慧监管的问题建议

一、基本情况

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确要求必须始终把维护基金安全作为首要任务，完善创新基金监管方式，实施大数据实时动态智能监控。国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）也明确规定要全面建立智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设，建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

淮南市医保局自2019年成立以来，认真学习贯彻中央领导的重要指示批示精神、落实国家医保局、省委省政府、市委市政府的决策部署，大力推行智能监管系统建设，努力构建全方位、多层次智能监管体系。一是全面推行视频监控技术应用，出台《淮南市医疗保障局定点药店视频监控管理制度（试行）》，实现对全市851家定点零售药店及社区服务站24小时不间断视频监控；二是印发《关于规范淮南市智能监控审核系统医保审核经办流程及结算应用的通知》，充分利用国家局医保系统平台智能监控模块，推进我市医保智能监控系统应用落地；三是推进OCR智能审核系统，加强市外医疗费用审核，委托第三方开发慢病监管系统，加强慢病费用管理；四是全面推进DIP支付改革工作，发挥DIP智能审核系统作用，筛选出分解住院、套高收费等疑似违规数据开展现场核查及病案审核，保障DIP改革顺利推进，确保医保基金可持续使用。四年以来，我市各级医保部门共计查处违规医药机构1302家（次），暂停140家定点医药机构医保结算，解除185家定点医药机构医保资格，查处追回违规费用1.9亿元，初步实现平均住院床日同比和市内住院总人数双降的局面。

二、存在问题

1、智能监管系统兼容程度低

一是省局智能监控系统功能运用不充分，尚未实现全流程、全方位的智能监管。国家局智能监控系统与院端HIS接口对接改造未全部完成，院端事前提醒功能未充分发挥；国家局智能监控系统事中监控结果的运用不充分，全过程的智能监管工作仍需进一步推进。二是系统兼容性较差，OCR系统与慢病审核系统与省局信息平台系统不兼容，造成停滞使用的现状。三是对定点医药机构进销存、出入院及诊疗全流程智能监管系统缺失，医保端进销存无法核实，逃脱医保监管的现象医保信息不能准确掌控，造成医保监管一直“猫捉老鼠”是追逐式被动模式。四是智能监管子系统智能化程度较低，如视频监控不能自动识别，监控是否正常、违规行为追溯等都要依靠人工巡查才能实现。五是DIP支付方式改革的DIP信息管理系统、DIP付费智能监管平台，虽涵盖了日常管理、基金拨付、数据校验、监管审核和统计分析等功能模块，但与国家局智能监控系统平台对接仍未实现。

2、智能监管过于依赖第三方力量

一是医保结算数据的提取、分析完全依赖于第三方力量。目前，我市医保智能监管大数据筛查需要提取的数据必须经由国家平台系统开发商提取，提取效率低；聘请第三方人员提取医保数据、按规则分析数据，时效性难以控制，直接影响大数据筛查对日常监管的辅助效果。二是DIP信息管理系统、DIP付费智能监管均由第三方开发使用，自身监管人员对整个过程情况知之甚少，影响智能监管工作的开展。

3、系统关联度低，形成信息孤岛

一是上述内容提及的国家局智能监控系统、市局视频监控系统、DIP信息管理系统、DIP付费智能监管平台、OCR系统等各系统之间没有关联，之间的数据联系完全依靠人工导入导出，无法形成智能监管合力。二是部门之间的数据网上不能互通，医保监控系统与卫健、民政、公安、市场等相关部门数据没有实时关联，很容易导致欺诈骗保行为的发生，如2022年7月省医保局与省公安厅在全省范围内组织开展的冒用死亡人员参保信息骗保专项排查，究其原因就是医保部门对参保人员死亡信息掌握不及时，造成医保基金不合理支出。

三、意见建议

一是依托人工智能、区块链、云计算、大数据、互联网+等新技术，构建一套全面覆盖各医保险种、监管对象、事先、事中、事后全流程、全方位、立体化的医保智能监管系统。将各个系统关联起来，实现“一屏智控”势在必行。

二是医保智能监控系统的建设、维护和应用都离不开专业化的队伍，但是，现有的医保监管队伍人少，相关知识经验欠缺，因此，建设专业人才队伍、提高人才综合素质、保证人才队伍稳定性是智能监管人员建设必须重视的问题。

三是传统按项目规则筛查的智能监控系统应与DIP支付结算系统深度融合，提高DIP点值计算的准确性。

随着国家信息平台智能监控子系统的建立和医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（两库）的不断完善，国家局反欺诈大数据监管的试行推广，多场景骗保数据模型的构建，对各类欺诈骗保行为的精准发现和打击能力将逐步提升，新的智能监管模式值得关注。