强化绩效管理“撬动”医保事业发展质效全面提升

今年以来，淮南市医保局秉承“花钱必问效，无效必问责”的理念，建立“全方位、全过程、全覆盖”的绩效管理体系，着力加强基金绩效管理，推动精细化管理再提升，在实施全民参保计划、助力乡村振兴、医保支付方式改革、维护医保基金安全等方面均取得了较好成效，扎实推进医保事业发展再上新台阶。

强基固本，全面实现全民医保。深入实施全民参保计划，每年向财政申请专项资金保障征缴工作顺利开展。2023年，全市职工医保参保62.7万人，居民医保参保255.38万人，全市共计参保318.08万人，基本医保参保率稳定在95%以上。医保覆盖面越来越广。目前，已形成“两纵三横”的多层次医疗保障体系，由职工医保、城乡居民医保构成的基本医疗保险制度分别覆盖就业和非就业人群，主体层、兜底层和补充层满足不同群体的医疗需求，体系的稳定性和群众获得感、幸福感稳步提升。

保障基本，有效衔接乡村振兴。全面落实巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，践行以人民为中心的发展思想，坚守“保基本”底线，落实保障标准，探索建立防范化解因病致贫、因病返贫的长效机制，全面巩固医保脱贫攻坚成果。2023年资助15.02万名困难人员参保资金2021.64万元。2023年，居民基本医保住院待遇享受31.24万人次，其中困难人员享受4.66万人次；统筹基金支出139088.63万元，其中困难人员支出22473.96万元；大病保险住院待遇享受8.97万人次,其中困难人员享受4.72万人次，大病保险基金支出25038.62万元，其中困难人员支出7182.73万元；医疗救助待遇享受17.29万人次，其中门诊救助13.16万人次，住院救助4.13万人次;医疗救助资金支出9102.16万元，其中住院救助6581.5万元，门诊救助资金2520.66万元。

改革创新，深入推进医保惠民。推行总额预算下多元复合式医保支付方式。区域点数法总额预算和按病种分值付费方式（DIP）、精神病按床日付费、“同病同保障”“日间病床”和“两病门诊”稳步推进。2023年，国家试点DIP工作在全省率先完成2022年度DIP清算和2021年度再次清算工作，2022年较2021年住院患者次均费再下降2.6%，CMI值提升2.55%，收治病种范围提升3.14%，平均住院床日下降0.82天，有效促进了分级诊疗。2023年3月，我市被评为全省支付方式改革示范城市。2次受邀参加全国DIP改革实施研讨暨DIP技术规范论证会。2023年5月，国家医保研究院应亚珍副院长带队来淮调研并给予高度评价，把我市作为国家医保研究院改革联系点。

风险防范，助力维护基金安全。成立维护医保基金安全领导小组，组建市医疗保障基金监管中心，加强医保基金监管。选聘19名社会监督员、邀请第三方机构开展社会监督和第三方监督。同时建立完善预算绩效管理制度，此外，强化绩效目标运行跟踪，将资金绩效执行情况纳入对县（区）的评价考核，定期开展督促调度。结合历次审计发现问题，对在政策执行、基金筹集、管理和使用过程中出现的漏洞短板，认真加以纠正和改进。基金实行按月“先拨后审”的审核和年终考核清算的总额预算管理方式，激发医疗机构自主控制医疗费用不合理增长内生动力，提升医保基金使用效率。组织开展医保经办机构自查自纠、专项监督，防止“灯下黑”行为。国家平台智能监控系统审核功能应用、DIP支付智能监控系统等落地，全市定点医药机构医保智能视频监控实现全覆盖，监管智能化、精准化水平全面提升。今年以来，共检查定点医药机构1320家，实现全覆盖，追回医保统筹基金2117.92万元。