淮南市职工医保生育医疗费用定额支付的问题探讨

2023年以来，有医疗机构不断反映，自启用安徽省医疗保障信息平台后，生育医疗费大幅上涨。市医保局接到问题反映后，高度重视，组织人员开展了一系列的研讨和调研工作。

一、问题及分析

我市生育保险制度自2006年建立，参保职工的生育医疗费用由生育保险基金支付，实行按项目据实结算支付方式，目录内合规医疗费用100％报销，最大程度减轻参保职工的生育医疗负担。启用省医疗保障信息平台以前，我市的医保信息系统对医疗费用中符合生育政策规定的医疗费用可做区分，故实行生育医疗费用按项目据实结算，基本上覆盖的就是生育产生的相关医疗费用，不涉及其他治疗费用。自启用安徽省医疗保障信息平台后，必须在《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围内选定编码及项目收费，因此对医疗费用中符合生育政策规定的医疗费用无法区分，造成生育医疗费用按项目据实结算时，基金支付金额大幅上涨。

二、调研及建议

通过了解全省其他地市政策情况、调取系统数据、组织医院座谈、外出考察学习等一系列调研，拟对我市生育医疗费用结算和支付管理提出以下意见建议：

（一）生育医疗实行定额支付政策。建议参考全省其他地市做法，结合我市实际，优化我市生育医疗费用据实结算方式。对顺产、剖宫产等不同生育医疗类别明确定额标准，在参保职工据实结算生育医疗费用的基础上，实行与医疗机构的生育医疗定额支付管理。在最大化保障参保职工合法权益的同时，切实维护基金安全。

（二）加强生育医疗费用基金监管。在加强内部审核管理的同时，要加大对生育医疗费用的监管。尤其要重点检查不合规的生育医疗费用，确保基金使用安全。

（三）加强政策宣传培训。对定点医疗机构的医保医师要加强培训，营造支持和参与维护基金安全的良好氛围。同时，利用我局组建的医保政策宣讲队伍，深入机关企业事业单位、医疗机构和基层宣讲点，针对职工关心的生育保险政策，进行宣传解答，确保生育医疗待遇政策人人知晓。

（四）加强舆情防控。做好新政策出台后的舆情风险防控预案，与网信办加强联系，密切关注政策运行情况、群众反响和网络舆情信息，保障生育医疗定额支付政策平稳落地实施。