关于进一步加强我省异地就医监管的建议

随着跨省、跨市异地就医结算制度不断健全完善，异地就医结算政策不断落实优化，异地特别是异省优质医疗资源对我省地市医保基金的虹吸效应不断加大，异地就医结算金额不断增长，基金监管的风险和责任也越来越大，据调研2022年度以来，我省异地就医直接结算人次持续增长。住院直接结算人次持续增长，2022年1-11月，住院直接结算102.53万人次，超过去年全年87.9万人次的结算量，其中，省内异地住院直接结算55.44万人次，我省参保人员到外省住院直接结算43.22万人次，外省参保人员来我省住院直接结算3.87万人次。门诊直接结算人次大幅增长，2022年1-11月，门诊直接结算134.3万人次，是去年全年结算量的4.3倍。其中，省内门诊异地直接结算29.05万人次，跨省门诊异地直接结算105.25万人次。

一、异地就医监管面临的三大难题

1.主观上动力不足。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》明确了“就医地医保部门主管”的原则，异地医保基金支出不在就医地医总量的控制范围内，对就医地基金没有任何影响，同时各省医保目录、违规情形认定不一致，导致就医地监管工作难度及范围增加，就医地监管动力不足，常常出现参保地医保部门“管不到”，就医地医保部门“不想管”的局面。

2.客观上力量不足。现如今交通发达、信息交流平台多，患者更容易流向医疗资源丰富的地方，异地就医政策不断优化，异地就医直接结算体量也不断增长，且多为复杂性疾病，这不仅对监管人员的综合素质要求更高，承担的监管工作强度也更大，而目前各地市监管人员数量较少，监管力量也相对薄弱。

3.缺乏跨省异地就医协同监管体系支撑。由于各省医保政策制度各不相同，诊疗项目目录、医用耗材目录也不统一，以及和就医地诊疗数据信息对接尚不充分，各地市医保部门无法全面获取异地就医相关信息，且各地开展异地就医协同监管缺乏统一、规范的监管体系或信息平台支撑，导致监管工作效率偏低，成本较高、难度较大。

二、提升异地就医监管效率的对策建议

1、建立异地就医基金监管激励约束机制。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》“属地化”监管原则，建议出台实施细则或政策法规进一步扩展“异地就医实行就医地统一监管”规定内涵，针对就医地对异地就医监管动力不足问题，建立健全就医地监管激励机制，激发监管动力，建议对就医地进行异地就医监管而增加的监管成本予以一定程度的补偿。

2、加强人员力量，引入信息技术。各地市医保部门存在监管人力不足、短期内增编难度较大的现状，这在相当程度上制约了异地就医监管的有效开展。可通过引入信息技术和第三方力量，在实践中锻炼队伍，提升业务素养，提高监管效率。一是结合异地就医监管面对大城市、大医院、复杂手术病例的基本特征，应用大数据挖掘技术，精准发现问题，提升异地就医行为风险识别、处置与防控能力；二是与商业保险公司、信息技术公司等合作，引入第三方力量缓解监管力量不足，助力医保监管人员加强区域合作，开展联合检查、异地协查，为异地监管提质增效。

3.建立跨省区域协同联查合作机制。建议省局牵头，统筹省外就医地和参保地形成横向工作联系，督促两地建立起跨区域基金监管联合检查、异地协查、问题线索移送，异地就医智能监控以及异地就医信用管理制度等在内的一系列工作机制,落实就医地和参保地监管责任，实现异地就医监管常态化。