“三管齐下” 推动大病保险项目提质增效

淮南市医保局“三管齐下”强化第三方大病保险经办管理，截至目前，2024年1月至3月期间全市城乡居民大病保险共计赔付12698人次，金额5850.89万元。通过大病保险的补偿机制，大大降低了参保群众医疗费用负担，提高了医疗保障水平，有效缓解了参保群众看病难、看病贵的问题，减少了因病返贫的现象。

一、统一标准，提高效率。一是规范大病保险费用审核标准。通过出台大病保险项目审核管理制度，明确了大病保险报销费用的审核标准和流程，包括审核的具体项目、审核材料的要求、审核的时间节点等。实现审核工作更加规范化和标准化，提高了审核效率和准确性。二是引入OCR智能审核系统。智能识别技术，将住院费用清单直接进行扫描和医保目录的项目进行比对，实现审核智能化，有效提升医保报销质量和效率，缩短报销周期，缓解患者医疗费用垫付压力，为参保人员提供更优质高效的医保服务体验。2024年1月至3月期间，通过OCR智能审核零星报销病历215人次，涉及金额384.71万元。

二、明确职责，规范管理。一是明确经办人员工作职责。明确大病保险报销费用审核、理赔等环节中的具体职责和工作要求，规范经办人员的工作职责和行为准则，确保第三方经办人员能够按照规定的程序和要求开展工作。二是加强经办人员培训和考核。定期组织培训和考核活动，培训内容包括大病保险政策、审核标准、理赔流程等方面的知识和技能，考核则主要针对经办人员的工作绩效和服务质量进行评估。通过培训和考核，提升经办人员的业务水平，为提供高质量的服务奠定了基础。

三、强化协作，解决问题。一是建立大病保险项目联席会议的机制。通过每季度定期组织召开联席会议，各部门之间及时沟通和交流工作进展情况、存在的问题以及需要协调解决的事项，加强了协同合作，提高工作效率和质量。二是建立工作台账和工作群。工作台账用于记录工作进展情况、存在的问题以及解决方案等信息，工作群则提供了一个实时沟通的平台，方便各部门之间及时交流和协调工作。通过工作台账和工作群的建立，提高了工作效率，确保问题得到及时解决，保障了参保群众的权益。

通过以上强化管理的做法，第三方大病保险经办的管理效率得到了显著提升，规范执行得到了有力保障，为参保群众提供了更好的保障和服务。