淮南市“五个着力” 强化医保基金监管

2024年，淮南市医保局深入贯彻落实党的二十大精神，以习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神为指导，聚焦“五个着力”，强化医保基金监管，严厉打击医保领域违法违规行为，坚决守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。截止到6月底，全市各级医保部门查处医药机构241家，查处追回违规金额461.46万元。

一是着力加强日常监督检查。常态化开展监督检查，确保实现“定点医药机构自查自纠、医保经办机构日常稽核、医保部门抽查复查”三个全覆盖。开展重症医学领域违法违规使用专项检查，追回违规金额54.44万元。开展限定性别类诊疗项目异常结算专项排查，追回违规金额18.94万元。开展糖化血红蛋白检验项目专项检查，追回违规金额3.59万元。

二是着力提升智能监管功效。推行视频监控技术应用，对基层定点医药机构安装视频监控，实现视频监控全时段全覆盖。淮南市纳入视频监控监管的基层医疗机构153家，定点零售药店879家。市医保局安排专人负责视频系统的使用，重点监控刷卡结算区域，结合结算数据异常情况，随时调取视频助力监管。推进OCR审核应用系统，将异地零星报销、异地住院及异地门诊慢特病病历等相关资料，扫描录入系统后进行识别，对市外医疗不规范行为进行有力审核。截止2024年6月底，OCR审核病历918份，审核涉及金额880.39万元。

三是着力健全信用管理制度。开展我市DIP付费方式试点医疗机构医保基金监管信用体系建设工作，对医疗机构信用等级评价，根据评价结果分级分类管理，评价结果纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动医疗机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。2024年1季度，按照《淮南市医疗保障DIP试点医疗机构信用等级评价暂行规定》，结合国家公共信用信息评价结果对淮南市81家主体展开信用评价，其中A级0条，占比0%；B级34条，占比42%；C级39条，占比48%;D级8条，占比10%。

四是着力完善协同监管机制。切实发挥维护基金安全领导小组的牵头作用，综合运用协议、行政、司法等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。2024年7月，向公安部门移交门诊慢特病患者10余人的相关线索，涉及结算数据异常、疑似超量开药等，请公安部门进一步调查处理。

五是着力发动社会监督力量。充分发挥社会监督员在基金监管中的重要作用，充分调动其积极性，引导其当好医保基金监管的宣传员、监督员和联络员。2023年9月，经过通过自行申请、公开选聘方式，19名来自社会各界的申请人成为2023-2025年度市级医疗保障社会监督员，参与医保工作，为医保事业献策献力。