强化执法监督 提升执法工作水平

近年来，市医保局深入贯彻落实习近平法治思想，扎实开展行政执法监督工作，通过健全执法监督体系、开展医保专项执法督查，全面推动行政执法制度落地落实，将严格规范公正文明执法落实到医疗保障基金监管的全过程，守好参保群众的“救命钱”，不断提升参保群众的法治获得感、幸福感、安全感。

一是加强行政执法力度，全面提高行政执法工作水平。行政执法是法治政府建设的“最后一公里”，直接关系人民群众利益。今年以来，联合市中级人民法院、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委等部门印发《淮南市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，加强部门间的协同配合和各层级间的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制，在全市范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。组织开展门诊慢性病专项检查，对2022年1月-2024年4月全市门慢病结算数据进行筛查，共涉及金额近2000万元。开展ICU专项检查，查出违规问题的定点医疗机构16家，自查自纠上交金额总计226090.13元。累计追回违规使用的医保基金计544384.63元，违约30601.82元，行政处罚205750.07元。

二是加大执法监督力度，推进党中央、国务院有关行政执法方面的政策落实落地。组织开展涉企行政执法突出问题专项整治和监督工作。对照整治工作内容，发布专项整治公告，公布涉企行政执法突出问题专项整治内容和投诉举报电子信箱，广泛征集企业、群众、媒体等反应的问题线索。组织开展案卷评查，通过自查与抽查相结合的方式，全面自查本年度行政执法案卷，并完成问题整改。详细抽检近三年内各县区行政执法案卷6卷，认真梳理涉企行政执法突出问题，并立行立改。组织开展部门规范性文件及政策文件清理工作，梳理涉企文件目录并进一步开展审查，确保政策文件合法合规。

三是强化医保信息数据汇聚治理，提高医保基金监管过程中信息分析应用能力，及时发现其中的薄弱环节，为加强和改进行政执法、行政决策和风险防范提供有力支撑。在医保支付方式改革进程中建立基金监管机制，在数据上传环节即开展数据合规性校验。在数据治理完成后，通过大数据对结算清单开展分析，根据分析结果开展稽核检查，组织病案专家与试点医疗机构面对面交流沟通，医疗机构病案质量得到大幅提升。截至目前，共开展了 8 次稽核检查，通过大数据分析，发现疑似问题数据 9.6 万余份，拒付违规病历 1640 份，涉及医保基金467.49余万元。