市医保局多措并举助力“三医”协同发展和治理

近年来，市医保局锚定医保、医疗、医药协同发展和治理目标，认真贯彻落实医改各项工作举措，持续减轻群众医药费用负担，促进医药机构高质量发展，取得了较好成效。

高标准实施DIP支付方式改革，引导医药机构科学管理。2020年10月，淮南市入选全国首批71个DIP改革试点城市，2022年提前国家局目标，实现全市符合条件医疗机构DIP付费全覆盖，CMI值年平均增长2.02%，平均住院床日年平均下降6.73%，住院次均费用年平均下降6.56%，有效促进分级诊疗，医疗机构降本增效与减轻参保群众就医负担“同向奔赴”，基金结余状况整体逐年向好。改革过程中，医保部门与广大医疗机构建立谈判协商机制，在DIP实施办法制定完善、结算清算、核心要素调整等重要环节协同推进，营造了平稳和谐的改革氛围。改革经验多次在国家级会议、期刊上交流，初步形成DIP付费“淮南模式”，被确立为安徽省DIP支付改革示范市及国家医保研究院科研基地。

完善医药服务及价格管理，助力医药机构“腾笼换鸟”。积极参加国家、省、联盟39个批次669种药品、26个批次18496种医用耗材集采工作，年均节约医保基金和患者支出约1.22亿元，奖励医疗机构带量采购结余留用资金386.53万元，激励医疗机构优先采购和使用中选产品。围绕鼓励医疗机构提高医疗技术、优化收入结构，实行医疗服务价格动态调整，累计调整医疗服务项目1377项，提高急诊诊查费等1053个项目价格，对部分价格虚高的检查检验类医疗服务项目开展价格规范治理，其中2024年提高22项医疗服务项目价格，医疗机构年预计增收278.4万元，上调基层医疗机构一般诊疗费标准，每年约增加基层收入110余万元。严格实施基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施三个目录，累计调出411种药品，新增835种国家谈判药品（含国谈转乙类）纳入医保支付范围，越来越多救急救命的好药、创新药等进入医保“药箱子”。落实国家医保谈判药品惠民政策，遴选9家医院和30家药店实施“双通道”供药，方便群众购买国谈药品。

优化医保经办服务，帮助医药机构“轻装上阵”。不断提升医保基金结算清算效率，缓解定点医药机构资金压力，今年1月2日，高新区三和镇中心卫生院产生第一笔即时结算费用，在全省首家实现与医院即时结算目标，受到国家局、省局两位主要领导鼓励肯定。目前已开通8家定点医疗机构即时结算业务，即时拨付金额341.76万元。推行医保服务协议线上签订，避免了因手工填写、盖章、材料不全等造成“来回跑”的现象，有效提升签约效率，2024年全市1192家定点医药机构完成网签，网签率达100%。2022年底开始，启用线上对账系统，全市医药机构无需每月携带纸质资料到医保部门进行现场对账，极大便利医药机构。

加强基金监管，督促医药机构规范行为。建立健全基金监管体系，形成《淮南市医疗保障基金使用监管长效机制实施方案》等制度、机制30余项。深化与卫健、市监、公安、纪检监察等部门协调联动，实施定点医药机构自查自纠、医保经办机构日常稽核、医保部门抽查复查“全覆盖”，结合专项整治、飞行检查、社会监督、信用体系等多元化监管方式，严厉打击医保领域违法违规行为。建局以来，累计查处违规定点医药机构2391家次，追回医保基金2.75亿元，有力规范医药机构医保基金使用行为。目前正在推广的医保药品耗材追溯码信息采集工作，已实现定点医药机构全覆盖，其中药品追溯码上传率、结算率均位居全省前列，实现医保药品耗材采购、入库、销售、医保支付全过程追溯、全流程监管。