淮南市多维发力 扎实推进医保基金专项整治工作

为守好群众“救命钱”，淮南市医保部门聚焦医保基金管理突出问题，从机制建设、自查自纠、内部管控、医师管理等维度精准发力，全面提升基金监管效能。全市各级医保部门2025年1—5月共计查处医药机构183家，查处违规费用5763.23万元，移交公安部门问题线索3件，移交卫健部门问题线索38件，移交市场监督部门问题线索36件，移交纪检部门问题线索1件,专项整治工作取得显著成效。

统筹联动聚合力，构建全域监管“新格局”。坚持高位谋划、协同推进。成立全市医保基金管理专项整治工作领导小组，同步启动自查自纠与专项检查。市医保局联合法院、检察院、公安、财政等七部门召开专项整治部署推进会，印发专项整治方案并组建工作专班。两县六区迅速响应，成立专班、制定方案，形成“市级统筹、部门联动、上下贯通”的立体化监管格局，为整治工作提供坚实组织保障。

自查自纠强推进，下好问题整改“先手棋”。早部署、严落实。2025年1月，召开定点医药机构自查自纠启动会，500余人参会，明确工作要求；印发通知细化时间节点与任务清单；派发自查问题线索，精准指导定点医药机构“对症查纠”；建立系统内“周调度”机制，召开推进会、约谈会13次；对自查自纠工作力度不够的医保基金使用靠前的17家医疗机构、4家连锁药店下发提醒函。

内控建设筑防线，扎紧制度管理“铁笼子”。强化内部监管，完善制度体系。经办机构出台《淮南市医保中心内部控制管理规程（试行）》《关于修改〈异地就医零星报销业务管理、经办、风险防控等规定〉相关条款的通知》《淮南市医保中心关于进一步规范定点医药机构信息变更有关事项的通知》等系列文件，从零星报销、两定管理等关键环节入手，明确岗位职责、优化业务流程；构建“动态巡查+分级督导+内部会审”机制，确保制度落地见效。2025年5月开展系统内部自查，发现并整改问题10个，从源头防范管理风险。

医师管理出实招，压实诊疗行为“责任链”。严管医保医师队伍，压实一线责任。严格执行医保医师违规扣分制度，2025年以来，对12家定点医疗机构，共计197名违规医保医师实施扣分处理，将扣分情况与医师医保支付权限挂钩，倒逼医师规范诊疗行为。同时，创新建立“约谈+培训”双轨机制，市医保部门对违规医师开展警示约谈，深入解读医保政策红线，现场反馈违规问题案例；同步开展医保政策专题培训，覆盖全市定点医疗机构，重点讲解药品目录、诊疗项目、支付标准等核心内容，提升医保医师合规意识。通过“刚性约束+柔性引导”，推动医保医师从“被动监管”向“主动合规”转变。