深学实做激活力 医保服务创标杆

淮南市医保局以深入贯彻中央八项规定精神学习教育为契机，结合调研走访，广泛征求群众意见，深入查找医保经办服务存在的短板弱项，通过织密服务网络、激活数字动能、创新服务模式，切实为群众医保幸福感、获得感“加码”。

织网拓圈，夯实“15分钟服务圈”根基。以“服务下沉、触角延伸”为核心，构建多层次服务体系，让群众在家门口享便利。一是四级网络织密服务末梢。建立县（区）、乡（镇、街道）、村（居、社区）、村民组网格员四级医保服务网络，实现“分级承办、精准落地”。县（区）服务大厅集中办理28项高频业务，成为区域服务枢纽；乡（镇、街道）窗口承接12项民生事项，推动业务“就近能办”；村（居、社区）柜台落实8项基础服务，化身群众身边的“医保驿站”；网格员承担政策宣讲等4类工作，打通服务“最后一公里”，形成“一站式”服务闭环。二是银保融合拓宽服务边界。跨界联合中国银行淮南分行，将个人参保查询、异地就医备案查询等高频业务嵌入22家银行网点智能柜台，让金融设备“变身”医保终端。群众办理银行业务时可同步处理医保事项，实现“金融+医保”功能叠加，日均服务约100人次，有效破解“多头跑、耗时长”难题，为“15分钟医保服务圈”注入新动能。三是AI赋能提升服务效能。打造“一号办”综合服务平台，统一热线8881890，引入AI智能语音、医保政策大模型，实现7×24小时在线服务。建立工单闭环机制，工作日日均接线1500余件、休息日200余件，咨询答复准确率与处置效率显著提升，群众足不出户即可24小时查询医保政策。

数据赋能，激活医保服务“引擎”。以科技赋能医保服务为抓手，推动医保服务从“线下跑”向“线上办”“智能办”转型，提升服务效率与精准度。一是DeepSeek慢病鉴定加速度。积极探索DeepSeek技术应用于审核鉴定，周期从20个工作日缩短至5个工作日，大幅提升服务时效。推进门诊慢特病线上申报审核，上半年审核资料45369份，通过26720份，其中“免申即享”惠及317人、“即申即享”惠及4833人。二是就医流程再优化。在淮南市新华医院、朝阳医院等3家医院推行“先诊疗、后付费、直接医保结算”模式，32家医疗机构实现电子票据结算数据上传，让群众就医更省心。为90余家乡镇卫生院及社区卫生服务中心开通“两病”结算权限，让参保患者在“家门口”享受便捷结算服务。新增37台OCR智能审核设备，助力零星报销审核提质减误，让数据多跑路、群众少跑腿。三是异地结算提效率。持续扩大异地联网定点医疗机构覆盖范围，将社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构纳入异地联网直接结算范围。上半年淮南市跨省异地就医28951人次，基金支出31223.25万元。

服务优化，构建医保服务“暖心生态”。以群众需求为导向，创新服务模式与宣传载体，通过线上线下融合、多事项联办及基层深度共建，推动医保服务提质增效。一是打造线上政策“活字典”与服务“活地图”。升级“淮南医保”微信公众号，打造“一点通”综合政策查询平台，将政策梳理简化为图表形式，融入健康知识、有奖竞答等内容，增强用户黏性；同步优化谈判药品配备查询、定点医药机构地址查询、经办机构地址查询等功能，以“地图导航”式服务提升实用性。结合“一号办”8881890热线形成互补宣贯体系。公众号今年已发布信息173条，方便群众24小时查询，关注人数近120万，居全市政务新媒体首位，获评“安徽省文明账号”“市直十佳政务微信”。二是推行“高效办成一件事”。实施“新生儿医保一件事”“退休一件事”“报销一件事”等多事项一体化查询、一站式服务、一窗口办理、一单制结算，全面实现审批事项多部门集中联办。上半年，全市窗口服务参保群众3万余人次。三是搭建基层服务“连心桥”。学习教育期间，局班子成员“四不两直”调研28次，走访51个基层单位，收集问题建议50余条。针对基层药品短缺印发整改通知，化解购药难题；处理12345热线等投诉4536件，满意率超99%。“七一”结对共建，与曹咀社区、碾桥村开展“双结对、双提升”活动，深入社区、乡村开展医保政策宣讲、发放宣传资料3千余份，现场解决报销难题、开展义诊、开展主题党日活动，实现医保服务与基层治理双提升。