淮南：AI智能鉴定为门诊慢特病患者开启便捷服务新体验

为有效破解慢特病待遇申请量持续攀升、人工审核周期长、标准不统一、经办压力大等现实难题，淮南市医保局积极探索“智慧医保”创新路径，创新推出门诊慢特病AI智能鉴定系统，通过科技赋能实现服务模式转型升级，显著提升医保服务质效。目前该系统已累计受理申请1843件，智能通过565件，人工审核工作量降低近60%，相关成果已获选赴国家医保中心进行展示交流。

科技赋能，构建精准高效鉴定体系。以技术创新为核心，打造标准规范、安全稳定且持续优化的AI鉴定系统，为服务落地筑牢根基。协作共建保精准。组建医保业务、计算机技术、临床医学跨领域研发团队，围绕鉴定需求开展多轮算法建模与功能测试。系统严格依据国家及省级医保政策，结合临床规范与专家经验，构建覆盖常见病种的智能判定规则库，确保鉴定过程专业合规。多重防护强保障。系统设计严格遵循信息安全规范，构建数据加密传输、隐私脱敏、权限控制等多重安全屏障。建立运行监测预警机制，实现高并发请求弹性响应，保障业务高峰时段服务流畅，切实守护信息安全。闭环优化提效能。依托人工智能数据学习训练平台及医保算力中心，构建技术闭环。通过定期汇总审核数据、群众反馈和运行指标，建立算法迭代、流程优化、性能提升三大机制，不断提升AI鉴定的准确性与实效性。

数据驱动，打造全链便捷服务生态。以数据整合为支撑，实现服务入口统一、处理效率提升、资源协同共享，让患者少跑腿、好办事。统一入口享便利。深度对接“皖事通”及医保公共服务系统，在“安徽医保”淮南“门诊慢特病”专区，实现申报、材料上传、进度查询、结果反馈全流程线上办理，解决以往渠道分散问题，为患者提供一站式智能服务。智能应用提效率。AI系统实现申请材料自动识别、关键信息精准提取及智能审核即时判定，未通过案例自动生成原因说明，有效避免重复提交与多次跑腿，大幅提升服务效率与群众满意度。数据共享强保障。着力打通数据壁垒，整合多方医学单据资源，构建标准统一、来源可靠、动态更新的慢特病鉴定数据资源体系，为AI系统提供高质量数据支持，确保鉴定结果准确可靠，紧跟医学发展步伐。

多维监管，推动服务质效同步提升。以全流程监管为抓手，通过专业运维、双重审核、科学评估，保障服务质量持续优化。专业运维保运行。组建医保经办、信息技术及临床专家参与的专业运维团队，形成多学科协同体系，分别负责政策规则制定、系统维护优化与医学专业支持，为系统高质量运行提供全方位保障。双轨审核提质效。创新“AI审核+专家质控”双轨模式，AI系统负责非结构化医学单据智能理解与诊断数据智能分析，实现基础材料审核与标准化判定；专家团队负责复杂案例复核与质量监督，达成“机审提速、人审提质”的有机统一。科学评估促提升。建立涵盖系统运行、业务办理、群众反馈三个维度的指标体系，对日均受理量、平均审核时长、一次通过率等关键指标动态跟踪、定期分析。通过常态化效能监测，及时解决堵点难点问题，推动服务质量持续提升，为患者提供更便捷、高效、温暖的医保服务。