“数治”融合 打造医保治理新范式

淮南市医保局以数字化改革为引擎，构建“码上溯源、智能风控、智慧决策”三位一体治理体系，推动医保治理从经验驱动向数据驱动转型。

码上溯源“动态管理”。为探索解决假药、回流药或药品被串换销售等问题，淮南市医保局以高站位重视、高频次调度，推进药品耗材追溯码全市定点医药机构全面接入应用，推动实现医保追溯码“应采尽采、依码结算、依码支付”，着力构建医保可追溯体系。全市共计861家定点零售药店、1191家定点医疗机构完成系统改造并实现追溯码上传，累计采集追溯码数据超4000万条，为推动医保全流程可视化追溯和智能监管奠定了坚实基础。

医保基金“智能风控”。依托医保智能监管子系统，构建覆盖事前预警、事中干预、事后追溯的监管闭环体系，将监管关口前移，通过实时监控交易数据，触发智能审核机制，实现基金监管从“惩”向“防”转变。目前，淮南已实现全市定点医药机构智能监管子系统100%接入，2025年1-9月智能监管事中审核26303条疑似违规数据，对125家医药机构扣款86.757162万元，2025年累计事前提醒和预警超4.6万人次，预警金额超652万元，实现违规行为“早发现、早拦截、早处置”，形成“数据驱动监管，规则动态优化”的智能风控范式。

业务决策“智慧大脑”。遵循“需求牵引、场景驱动”原则，统筹各类业务需求，打破传统数据孤岛，通过统一平台实现数据清洗、分析与可视化，推动数据从“资源”向“生产力”转化，开发涵盖基金运行分析、慢病管理、异地就医等21个类型模块、 82个业务专题，探索信息系统横向互联互通依，托数据专区实现与卫健、民政等部门数据共享，助力“三医”协同发展，实现“用数据说话、靠数据决策”的治理升级。