精准治理新实践：我市以“数据清单”靶向引导医保基金自查自纠

为持续强化医保基金监管，压实定点医药机构自我管理主体责任，近期，市医保局正式启动2026年度医保基金违法违规使用自查自纠工作，推动监管关口前移，提升治理效能。

一、周密部署，专项自查全面启动

印发《关于开展2026年度医保基金违法违规使用自查自纠工作的通知》，在省级自查自纠清单基础上，结合我市实际，增加了基层医疗机构自查自纠问题清单，充实完善了自查规则内容。要求机构聚焦诊疗服务规范性、费用结算合理性等核心环节，重点排查是否存在串换项目、重复收费、过度诊疗等违规问题，进行全面、深入、细致的自我体检。

二、数据赋能，疑点线索精准分发

依托第三方专业力量，运用大数据分析模型，根据自查自纠清单规则，对既往医保结算数据进行全量扫描和智能研判，筛取具体到机构的、带有明确风险指向的疑似违规问题线索。目前已精准分发至各定点医药机构，作为其开展内部核查的“精准靶点”，实现了从“大海捞针”到“按图索骥”的转变。

三、压实责任，引导机构主动整改

明确要求各机构需对照下发的疑点线索，结合自身实际举一反三，深入核查并限期完成整改清退。医保部门后续将对自查整改情况进行重点复核，对敷衍了事、隐瞒问题的依法从严查处。

四、培训解读，筑牢行为规范基础

召开《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》培训会，重点对医药机构违法违规行为补充完善部分予以解读，积极引导定点医药机构规范诊疗行为，守护基金安全。

五、会议推进，督促主动整改落地

召开全市医保基金管理专项整治暨自查自纠工作推进会，督促定点医药机构及时自查整改，并邀请参与省级清单规则制定专家对2026年自查自纠清单进行解读，现场答疑解惑。

截至目前，淮南市357家定点医药机构自查自纠上缴违规金额707.70万元。其中126家定点医疗机构自查自纠上缴违规金额691.23万元；231家定点零售药店自查自纠上缴违规金额16.47万元。本次以“数据清单”为核心的靶向自查模式，是主动精准治理的新实践，通过“数据筛查生成清单、精准推送引导自查、复核问责压实责任、培训指导督促落实”的闭环管理，有力推动了医药机构自我管理主体的真正觉醒，从被动接受处罚向主动积极整改转变。