淮南市“五维发力”纵深推进医保基金管理突出问题专项整治

今年以来，淮南市医保局坚决贯彻落实国家和省关于医保基金监管的决策部署，将深化医保基金管理突出问题专项整治作为年度“一号工程”，坚持问题导向，强化协同联动，保持高压态势，取得阶段性显著成效。截至目前，全市共计查处医药机构112家，追回违规费用1045.98万元，其中行政处罚219.94万元，解除定点医药机构医保服务协议25家，中止定点医药机构医保服务协议8家，向公安、卫健、市监等部门及纪检监察机关移送问题线索共计27条。

一、坚持高位推动，构建全链条责任体系。

一是强化组织领导。成立由局主要领导任组长的专项整治工作领导小组，将整治工作纳入年度重点考核。今年以来，市局系统召开全市专项整治推进会3次，实行“月度调度、季度通报”。二是细化方案部署。印发《淮南市深化医保基金管理突出问题整治工作方案》《2026年专项整治工作要点》及定点医药机构自查自纠通知等系列文件，明确时间表、路线图和责任人，确保整治任务项目化、清单化推进。

二、深化部门协同，凝聚全方位监管合力。

建立医保牵头、多部门参与的联动机制，形成“一案多处、联合惩戒”格局。市法院开辟涉医保基金犯罪“绿色通道”，结案率同比提升33%；市检察院受理审查起诉医保诈骗案2件2人，提起公诉1件1人。公安机关深挖扩线，核查线索2条，成功侦办“王xx等人涉嫌诈骗案”。市卫健委、市监局分别立案查处医疗机构及医师违规行为8件、查办非法渠道购药及销售假劣药等案件14件，累计退还群众32.41万元。财政部门同步开展医保基金专户管理及缴费自查，堵塞资金管理漏洞。

三、聚焦重点领域，实施全周期精准打击。

一是紧盯高风险领域。针对精神病医疗机构虚假住院、诱导住院等顽疾，对全市6家有住院结算资质的精神病医疗机构开展专项治理，通过约谈、发函督促自查自纠，上缴违规费用34.72万元。二是狠抓问题整改“回头看”。采取“四不两直”方式，对20家曾被国家、省检查处的定点药店开展复查，重点核查处方管理、药师在岗及“回流药”销售等问题，巩固监管成果。三是强化考核与培训。修订定点医药机构考核方案，举办《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》培训1次，覆盖全市医保系统及二级以上医疗机构、连锁药店负责人，提升行业自律水平。

四、强化宣传震慑，营造全社会共治氛围。

制定集中宣传月活动方案，召开新闻发布会，曝光典型案例。翻印《实施细则》5000本，编印《典型案例汇编》5000本、印制海报2200张、折页16000张，制作短视频3个，增强宣传渗透力。拓宽监督渠道，在定点医药机构设置投诉举报箱25个，构建“政府监管+社会监督”双重防线。通过广泛动员，全市354家医药机构主动开展自查自纠，上缴违规费用740.15万元。

五、注重刀刃向内，锻造专业化监管铁军。

结合巡察整改，深入查摆自身短板，强化作风纪律建设。采取“以学促训、以查代训”模式，选派业务骨干参加国家飞行检查，着力培养复合型监管人才。将党风廉政建设贯穿基金监管全过程，常态化开展警示教育，坚决防范“灯下黑”，打造忠诚干净担当的医保执法队伍。