淮南市“四维赋能”筑牢医保基金安全防线

淮南市医保局聚焦医保基金监管痛点难点，以精准纠偏、长效管控、协同共治为抓手，创新监管方式方法，推动深化医保基金管理突出问题整治工作走深走实。截至目前，全市共查处医药机构112家，追回违规费用1045.98万元，解除医保服务协议25家（包括主动申请解除），向多部门及纪检监察机关移送各类线索27条。

数据赋能精准画像，自查自纠提质增效。打破传统“一刀切”自查模式，在省级通用清单基础上，单独增补基层医疗机构专项问题清单，针对村卫生室、个体诊所、连锁药店等不同主体制定差异化自查标准。运用医保大数据模型全量扫描近2年结算数据，精准锁定“虚假住院”“串换项目”等违规疑点并定向推送。明确主动自查从轻处理政策，引导机构自觉纠错，全市451家定点医药机构自查自纠上缴金额787.67万元。

闭环考核刚性约束，机构合规从“被动”转“主动”。在全省率先出台定点医药机构闭环考核方案，构建“月度动态考评+年度综合考核”全流程管理机制，将基金使用规范、日常监管情况、投诉举报处理等纳入考核指标体系，考核结果直接与医保基金预拨付比例、协议续签资格刚性挂钩。强化日常动态处置，今年以来中止医保协议5家、终止7家，处理违规医保支付资格人员43人。

智能监管关口前移，源头拦截基金流失。常态化运行268条智能审核规则，实现医保结算全流程自动拦截，今年以来精准拒付违规费用11.74万元，从源头堵住结算漏洞。率先推进门诊慢特病AI审核试点，目前高血压病种已完成系统调试具备上线条件，糖尿病等病种正在同步测试，为慢特病智能化管理探索实践路径，推动监管重心从“事后查处”向“事前预防”前移。

多方联动协同共治，织密立体监管网络。建立跨部门线索双向移送闭环机制，与卫健、公安、法院等部门实行“一案多处、联合惩戒”。市法院开辟涉医保基金犯罪“绿色通道”，结案率同比提升33%；公安机关成功侦办“王某某等人诈骗医保基金案”。在全市二级以上医疗机构统一设置25个标准化投诉举报箱，畅通群众监督渠道。编印本地典型案例汇编公开曝光，用“身边事”警示“身边人”，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的浓厚氛围，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。