利剑出鞘护基金 交叉互查筑防线

为深入贯彻国家医保局《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》及《2026年安徽省医疗保障基金飞行检查工作方案》要求，扎实推进全市医保基金管理突出问题整治，近日，市医保局印发《2026年度医疗保障基金市级检查工作方案》，全面启动年度市级检查工作。

一、明确检查安排，实现层级覆盖。采取市、县（区）两级联动、交叉互查模式，市、县（区）共组成5支检查组，检查覆盖各级整治专班、定点医药机构及经办机构，抽取27家医疗机构、16家药店、1家经办机构检查的基础上，对各县区医保基金管理突出问题专项整治工作开展情况及中央纪委、省纪委督导反馈问题整改落实情况进行检查。同时，将全市3家精神类医疗机构纳入市级检查范畴，实现域内精神类医疗机构现场检查全覆盖。

二、聚焦重点内容，精准靶向发力。聚焦透析、康复、影像、检验等重点领域，严查低标准入院、串换项目、重复收费、过度诊疗等突出问题；同步深挖倒卖“回流药”、药品耗材违规加价等损害群众利益及基金安全行为，重点关注涉嫌不正之风和腐败问题线索。

三、强化数据赋能，规范检查流程。市医保局提取备检机构医保结算数据，通过建模筛查、分析比对，形成违规问题疑点数据分发检查组，筛查医疗机构326家，筛查药店781家。检查组根据异常数据分析研判，抽取被检机构，抽调医疗、财务、信息等领域专家，会同卫健、市场监管等相关部门人员进行现场检查，通过抽调病历审核、调取院端数据比对、查阅财务账目等核实违规问题，核算违规数据，做到“数据先导、病历印证、核实闭环”。

四、加强培训动员，严明检查纪律。市医保局召开市级交叉互查工作推进暨监管业务培训会，解读检查方案，培训超限价支付政策，讲解筛查数据与规则，交流检查流程及文书经验。会议要求严格执行飞行检查“十不准”，严格落实“行刑衔接、行纪衔接、行行衔接”机制，对涉嫌欺诈骗保的及时商请公安机关介入，对涉嫌腐败问题线索及时移送纪检监察机关，对非法行医、药师挂证等问题移送卫健、药监等部门，确保检查权威公正、处置规范闭环。

目前，5支检查组已完成现场检查46家，其中二级及以上医疗机构6家，一级及以下医疗机构24家及药店16家。下一步辖区医保部门将根据检查组反馈认真核实，严格按照条例或协议进行处理，追回违规使用的医保基金同时，视情节严重程度给予行政处罚、要求支付违约金、进行医保支付资格扣分等处罚处理；对于检查发现的违法违规问题做好移交移送及跟踪反馈工作，落实《淮南市医疗保障基金使用违法违规问题追责问责工作办法》，对定点医疗机构领导班子、内设科室负责人予以追责问责，区分情形可采取约谈、通报、诫勉、组织调整或处理、党纪政务处分和移送处理。持续构建“协议管理、行政处罚、纪检追责、刑事打击”多位一体治理格局，守牢人民群众医保基金安全底线。