市医保局健全监管闭环机制守护医保基金安全

为进一步理顺医保监管体系、厘清权责边界、补齐流程短板，持续提升定点医药机构监管规范化、精细化水平，近日，市医保局出台《关于进一步规范对市本级定点医药机构行政监管及协议管理工作的通知》，对市本级定点医药机构检查核查、问题处置、案件移送、申诉复核、协议恢复等全流程工作进行系统规范。

一是分级分类监管，实现双线统筹推进。明确检查工作职责划分，国家、省、市专项整治、飞行检查、交叉互查、线索核查及投诉举报核查等重点检查任务，由基金监管科牵头组织，市医保中心、基金监测中心协同配合；市本级二级以上定点医疗机构、连锁定点药店日常稽核工作由市医保中心常态化开展，实现专项攻坚精准发力、日常监管常态长效。

二是区分处置路径，规范两类处理方式。严格厘清行政处罚与协议管理工作边界，对涉嫌违法需予以行政处罚的案件，由基金监管科按行政执法程序依法处置；对适用协议惩戒的违规问题，由市医保中心依规落实追回基金、限期整改、中止或终止协议等协议处理措施。同步健全案件资料留存、会商移交、限时反馈工作机制，确保两类处置衔接顺畅、闭环落地。

三是细化流程标准，健全闭环管理体系。统一人员责任认定、追责执行、机构申诉复核、协议期满恢复等工作标准，严格落实5个工作日书面反馈制度，严格执行“谁检查、谁负责”工作原则，全面统一全市医保监管处置尺度，有效杜绝职责交叉、流程模糊、衔接不畅等问题。

市医保局持续压实监管责任，严格落实规范化监管流程，权责清晰、程序规范、协同高效，今年以来共计查处医药机构283家，追回违规费用2402.16万元，其中行政处罚224.01万元，解除定点医药机构43家，暂停26家定点医药机构医保结算，坚决守牢人民群众医保基金安全底线。