淮南市医疗保障局关于要求全市医保协议医药机构开展打击欺诈骗取医保基金全面自查整改的通知

全市城镇职工（居民）医疗保险、新型农村合作医疗协议医药机构：

为严格落实市委市政府关于省委巡视我市发现的寿县大顺镇卫生院欺诈骗取医疗保障基金的反面案例的指示精神，举一反三，加强我市医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据国家、省、市相关文件精神，我局印发了《淮南市医疗保障局关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的通知》（淮医保发〔2019〕1号），在全市范围内开展为期3个月（3月20日至6月20日）的打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动。为配合专项整治行动的开展，要求全市医保协议医药机构开展为期一个月的全面自查整改（3月20日至4月20日），现将有关事项通知如下：

一、全面自查。全市所有协议医药机构都要严格按照《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（安徽省人民政府令第284号）和省医疗保障局转发《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（皖医保函〔2018〕5号）相关规定以及我市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗服务协议相关条款开展医疗、医药服务行为，对本机构可能存在的各类欺诈骗取医保基金的行为进行摸排自查。协议医疗机构，重点自查是否严格执行国家医药价格政策，是否存在分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为，以及是否存在诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等行为；协议药店，重点自查是否存在聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

二、立即整改。各协议医药机构对摸排自查发现的问题要第一时间进行整改，机构主要负责人要亲自抓，确保整改到位，不留死角。全市所有协议医药机构都要建立健全打击欺诈骗取医保基金专项整治行动自查整改内部领导机制，建立完善相关内部管理制度，建立长效机制。

三、责任追究。各协议医药机构要结合本次全面自查整改，重点完善责任追究制度，对违约违规违法的医疗机构科室、医生、药师、有关医护人员及药店从业人员等，按规定进行经济处罚或行政、党纪处罚、取消职业资格，直至依法追究其刑事责任。

四、强化宣传。各协议医药机构要结合2019年4月全国打击欺诈骗保集中宣传月活动，在机构显要位置、服务窗口设立张贴打击欺诈骗保宣传标语、举报电话等，采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化协议医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医疗保障基金安全。

五、总结上报。各协议医药机构要将本次全面自查整改情况形成书面报告，于4月25日前报送至与其签订协议的医保经办机构。书面报告内容须包括：1.本机构打击欺诈骗取医保基金专项整治行动自查整改内部领导机制建立情况；2.相关内部管理制度特别是责任追究制度的建立完善情况；3.集中宣传月期间宣传活动开展情况；4.摸排自查情况；5.存在问题及整改完善情况（如自查无问题的医药机构也要实行零报告）；6.好的管理经验和做法。

市、县（区）医保行政机构和经办机构将在打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动过程中开展全面检查和重点抽查。对未及时有效开展自查整改及报送自查整改报告的协议医药机构将进行重点跟踪检查；对自查整改后同类问题仍然存在且情节严重的，一经查实，将从重从严处罚。

淮南市医疗保障局

2019年3月18日