淮南市医疗保障局致全市广大参保职工的一封信

全市广大参保职工:

根据安徽省人民政府印发的《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》(皖政办秘[2021] 112号)、安徽省医疗保障局、安徽省财政厅印发的《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》(皖医保发[2022] 3号)及安徽省医疗保障局印发的《关于进一步做好职工基本医疗保险门诊共济保障工作的通知》（皖医保秘〔2022〕49号），安徽省职工医保门诊共济保障政策自2022年7月1日起实施。职工医保个人账户划入与门诊费用报销同步改革、同步转化，将更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担。

一、政策要点:

★“一减少”与“一增加”。“一减少”指的是个人账户划入额度减少，“一增加”指的是增设门诊统筹保障制度。

★“小共济”与“大共济”。“小共济” 指的是个人账户使用范围从职工本人拓宽到配偶、父母、子女，实现家庭成员之间的共济保障。个人账户用于支付下列费用：（一）职工在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；（二）职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；（三）职工参加长期护理保险的个人缴费等；（四）职工的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。（五）应由职工个人缴纳的职工大额医疗费用补助费（职工大病保险费），可从职工个人账户中支付。

“大共济”指的是原单位缴费划入个人账户部分放入共济保障的“大池子”里，实行普通门诊报销待遇共济保障，由全体参保职工共同使用。

二、个人账户划转政策：以统账结合模式参保的在职职工（包括机关、企事业单位和灵活就业人员等）按照个人缴费基数的2%划入个人账户，以单建统筹模式参保的在职职工不设个人账户。以统账结合模式和单建统筹模式的参保退休职工，统一按70元/月的标准划入个人账户。

三、门诊报销政策：一个自然年度内，参保职工在统筹区域内发生的政策范围内普通门诊费用按规定保障。

★起付标准:职工医保普通门诊费用起付标准为800元;报销比例:一级定点医疗机构支付比例60%， 二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%;

★倾斜政策:退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点;

★年度报销限额:年度统筹基金支付限额为2000 元(支付限额不结转，不累加到次年度);

★待遇算法:普通门诊费用支付额度=(政策范围内普通门诊费用-个人先付部分-起付标准) x 相应级别医疗机构支付比例;

★不予报销的情况:在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用;职工住院期间发生的门诊费用;按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用;其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

后续如有变化，我们将及时在市医保局网站和相关媒体发布。

淮南市医疗保障局    

2022年6月15日