致全市医保门诊慢特病患者的一封信

我市广大门诊慢特病患者：

患有我省统一的门诊慢性病、特殊病（以下简称“门诊慢特病”）病种目录内疾病的淮南市医疗保险参保人员，经申请办理门诊慢特病病种资格，且医疗专家鉴定符合相关病种标准的，可享受相关门诊慢特病病种的医保报销待遇。

一、我市现行门诊慢特病医保待遇标准

职工市内门诊慢特病待遇标准：年度起付线统一为600元，在一级及以上定点医疗机构发生的门诊慢特病医疗费用报销比例为85%，最高可报销到每个病种年度限额。年度限额为4000元及以下的病种确定为门诊慢性病种，多个（两个以上）门诊慢性病种，封顶线为8000元；限额为4000元以上的病种确定为门诊特殊病种，门诊特殊病种与住院年度限额合并计算。

城乡居民市内门诊慢特病待遇标准：1.门诊慢性病种年度起付线统一为300元，医疗费用报销比例为65%，一个病种的报销限额为2000元，两个或两个以上病种的报销限额为4000元（注：单个病种不超过2000元年度限额）。2.门诊特殊病种年度内按就诊最高类别市内医疗机构计算一次起付线，医疗费用按当次就诊医疗机构普通住院政策标准报销，门诊特殊病种与住院年度限额合并计算。

职工、城乡居民市外门诊慢特病待遇标准按现行有关政策执行。

二、门诊慢特病患者在医药机构医保就医购药过程中需要注意的事项

（一）定点医药机构不得出现以下违规行为

一是超病种范围治疗用药。门诊慢特病患者的治疗需严格围绕其申报的慢特病病种，根据其病种的病情治疗需要开展诊疗和用药，如超出其病种病情的治疗需要，不允许按照门诊慢特病的结算类型进行结算。若是将超病种病情需要的诊疗纳入该病种的门诊慢特病待遇类型结算则属于违规行为。

二是超剂量开药。我市门诊慢特病的治疗剂量一般为1个月，若病情稳定且用药固定的慢特病患者，可以延长至3个月。定点医药机构在对门诊慢特病患者治疗过程中，不允许违反上诉规定开展治疗。若是违反上述规定开展治疗，则属于违规行为。

三是违反医保限制范围开展诊疗。定点医药机构在开展诊疗服务过程中，需重点注意医保限制范围的诊疗，严格按照限制范围进行医保支付。若是超出限制范围进行医保支付的，则属于违规行为。

四是冒名使用慢特病凭证就诊购药。严格核实慢特病就诊购药患者相关情况，避免慢特病患者将自己的有关医保凭证借给他人使用。一旦确定他人冒名使用慢特病患者凭证的，需上报至医保监管部门，未上报或配合冒名者造成基金损失的，则属于违规违法行为。

五是不得通过非法渠道收购门诊慢特病药品。

（二）门诊慢特病患者个人注意事项

一是门诊慢特病患者在治疗时需根据自己的慢特病病情需要接受治疗，对于明显超出自身病情治疗需要的应予以拒绝。若是将超病情需要的治疗费用进行医保报销的话，则属于违规行为。

二是门诊慢特病患者购药应根据本人的实际需要购买一定剂量药品，慢特病患者就诊一般购药的治疗剂量为1个月，若病情稳定且用药固定可延长至3个月的剂量。慢特病患者应主动拒绝定点医药机构为其超剂量开药，超剂量购药属于违规行为。

三是门诊慢特病患者不得突破个人单个病种的限额进行诊疗购药。

四是门诊慢特病患者不得将自己的就医凭证转借他人使用。一旦确定其将自己的就医凭证转借他人并造成医保基金损失的，将根据基金损失情况依法追究相关人员法律责任。

五是门诊慢特病患者不得将购买的药品出售或转赠他人。

三、近年来国家医疗保障部门通报的有关门诊就医购药方面个人欺诈骗保的典型案例

（一）上海市虹口区薛某某骗保案

2020年，上海市医疗保障局监督检查所收到举报线索，反映虹口区薛某某持多张医保卡重复开药、异常就医行为涉嫌欺诈骗保，上海市医保局监督检查所立即对该线索进行调查。通过提取分析医保结算数据、调取监控视频后，发现2020年10月至12月期间，薛某某冒用他人医保卡超量开取治疗高血压、糖尿病、前列腺、帕金森等疾病药品，并贩卖给他人获利，涉嫌贩卖药品骗取医保基金，涉及医保基金35319.29元。经询问，薛某某如实供述上述违法事实。依据《中华人民共和国社会保险法》，上海市医保局监督检查所责令薛某某退回骗取的医保基金，将该案件材料及线索信息移送公安机关处理。依据《中华人民共和国刑法》，2021年6月，上海市静安区人民法院依法作出判决，被告人薛某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年四个月，并处罚金10000元。目前，损失的医保基金35319.29元已全部追回。

（二）江苏省镇江市李某、王某骗保案

2019年，江苏省镇江市丹阳中医院医保办接到门诊医师反映，有个别人员频繁到医院开药，随即丹阳市医疗保障局联合公安机关调查发现，涉案人员李某、王某搜集他人医保卡套取药品贩卖，涉嫌骗取医保基金。经查，2019年4月至2019年7月，李某使用搜集的医保卡伙同该案其他涉案人员，至丹阳市各医院机构频繁就诊，并将骗取的多种药品以市场价的50%左右售卖给同案人员王某，王某加价后销售牟利，合计骗取医保基金522158.81元。依据《中华人民共和国社会保险法》，丹阳市医保局责令李某、王某退回骗取的医保基金。依据《中华人民共和国刑法》，2021年4月，丹阳市人民法院依法作出判决，被告人李某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金90000元；被告人王某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金90000元；责令李某、王某退还骗取的医保基金。目前，损失的医保基金522158.81元已全部追回。

（三）安徽省巢湖市许某某骗保案

2020年9月，安徽省巢湖市医疗保障局接到患者黄某某家属投诉举报，称该患者在开取慢性病药物时被巢湖市医保局建立的慢病监控系统告知当月已超量。经核实，该参保人系在宋庆龄爱心医院被他人冒用身份开药。经调查，巢湖市参保人许某某伙同其儿子丁某、儿媳陈某某盗用他人医保卡信息开药售卖，涉嫌骗取医保基金26427.4元。自2016年10月至2020年10月，许某某在巢湖市内向贫困户、低保户收购药品，并电话联系外地买药人，商谈好药品种类、数量、价格，再指使其子丁某通过网络平台销售所购药品，涉案金额共计人民币2636422.4元。依据《中华人民共和国社会保险法》，巢湖市医保局责令许某某退回骗取的医保基金。依据《中华人民共和国刑法》，2021年6月22日，巢湖市人民法院依法作出判决，被告人许某某犯非法经营罪、诈骗罪，两罪并罚判处有期徒刑五年六个月，并处罚金110000元；被告人丁某犯非法经营罪,判处有期徒刑三年,缓刑五年,并处罚金120000元；被告人陈某某犯诈骗罪,判处有期徒刑十个月,缓刑一年,并处罚金5000元。被告人丁某退回违法所得100000元、被告人陈某某退回违法所得27000元,违法所得全部上缴国库。目前，损失的医保基金26427.4元已全部追回。

（四）福建省福州市江某某骗保案

2020年6月，福建省福州市医疗保障局在专项检查中发现，福州市城镇职工参保人江某兰的母亲林某金于2018年2月3日死亡，其父亲江某亮于2017年11月17日死亡，但2017年12月至2018年12月期间两人的医保卡在仓山区上渡社区卫生服务中心等医疗机构发生医保结算共167次。经查，福州市城镇职工基本医疗保险参保人江某兰在2017年12月至2018年12月期间，故意隐瞒母亲林某金和父亲江某亮去世的事实，以代理人身份在仓山区上渡社区卫生服务中心等医疗机构冒卡结算167次，盗刷医保基金35551.25元。调查还发现，2016年11月，江某兰伙同儿子江某、儿媳王某玲委托“医托”，以虚假材料办理江某、王某玲高血压、糖尿病特殊病种，2017年4月至2021年3月间江某兰使用江某、王某玲医保账户购买特殊病种药物用于自用及倒卖，从中骗取医保基金73680.03元。上述违法行为合计骗取医保基金109231.28元。依据《中华人民共和国社会保险法》，福州市医保局责令江某兰退回骗取的医保基金。依据《中华人民共和国刑法》，2021年7月20日，福州市仓山区人民法院依法作出判决，被告人对江某兰、江某和王某玲犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月至三年三个月不等刑罚，并处相应罚金。目前，损失的医保基金109231.28元已全部追回。

（五）湖南省郴州市李某骗保案

2021年3月，湖南省郴州市桂阳县医疗保障局工作人员在审核参保人李某提供的门诊发票办理特殊门诊报账时，发现李某涉嫌提供虚假票据。通过进一步核实，李某提供的自2019年11月至2021年3月期间7次抗排异药物特殊门诊票据均为虚假票据，涉及医保基金66256.7元。依据《中华人民共和国社会保险法》，桂阳县医保局责令李某退回骗取的基金，将李某涉嫌欺诈骗取医保基金的案件材料及线索信息移送公安机关处理。2021年4月，李某主动退回骗取的全部医保基金66256.7元。依据《中华人民共和国刑法》，2021年9月，桂阳县人民法院依法作出判决，被告人李某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年十个月，并处罚金20000元。

（六）重庆市奉节县谢某、肖某等骗保案

2019年3月，重庆市奉节县医疗保障局在日常大数据分析中发现，血液透析病人谢某、肖某等人医保基金使用存在异常情况，涉嫌骗取医保基金。奉节县医保局在掌握相关情况后将该案件材料及线索信息移送公安机关处理。经奉节县医保局和公安机关协同调查核实，发现在2018年1月至2019年3月期间，谢某和肖某负责收药、售卖，向某、高某、陈某等人负责开药，涉嫌骗取医保基金共计224659.96元。2019年8月22日，奉节县公安机关依法对谢某、肖某、向某、高某、陈某等15人进行抓捕。依据《中华人民共和国刑法》，2019年11月20日至12月10日，奉节县人民法院依法作出判决，被告人谢某、肖某等15人犯诈骗罪，判处有期徒刑五个月至三年不等刑罚、缓刑一至三年，并处相应罚金。谢某、肖某等15人在押期间主动退缴的医保基金224659.96元在法院判决生效后已退回到医保基金账户。

（七）胡某良、张某红诈骗案——参保人员利用医保虚开药品转卖牟利

【基本案情】

2019年上半年起，被告人胡某良利用系血友病患者身份，伙同他人使用本人及其他血友病患者的医保卡，在多家医院以医保报销的方式虚开血友病治疗药物百因止，后在全国血友病群发布卖药广告，将药物以1折至2折左右不等的价格出售牟利。张某红明知胡某良所出售药物系通过医保报销方式虚开所得，仍协助胡某良前往医院开药，并按照胡某良的要求将药物以快递方式邮寄给各地买家。胡某良、张某红非法获利40万余元，造成医保基金损失200万元以上。胡某良、张某红退缴非法获利40万元。

【刑事诉讼过程】

浙江省金华市婺城区人民检察院以胡某良、张某红犯诈骗罪提起公诉。金华市婺城区人民法院经审理认为，胡某良、张某红以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，骗取医保基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。在共同犯罪中，胡某良起主要作用，系主犯；张某红起次要作用，系从犯，依法减轻处罚。胡某良系累犯，依法从重处罚。胡某良、张某红有坦白情节，认罪认罚，退缴违法所得，依法从轻处罚。据此，依法认定胡某良、张某红犯诈骗罪，判处胡某良有期徒刑十年六个月，并处罚金人民币十五万元；判处张某红有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币十万元。判决已生效。

【典型意义】

本案系参保人员利用医保虚开药品转卖牟利的典型案例。医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分，对欺诈骗保违法犯罪行为要坚持零容忍、严厉打击，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民群众根本利益。金华市婺城区检察院联合医保部门开发特种病领域骗取医保基金立案监督和公益诉讼监督模型，筛查出类案监督线索180余条，全市共刑事立案监督61人。全市开展打击欺诈骗保专项整治，移送公安侦查线索198人，行政处罚355人。全市血友病药品报销额从4000万元降至3000万元，下降25%，助力有关部门追回医保基金1亿余元，构建医保基金使用常态化监管体系，确保医疗保障基金安全。参保人员既是国家惠民政策的受益者，又是良好制度建设的参与者。参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者其他非法利益，构成犯罪的，应依法追究刑事责任。

医保基金是广大参保人员的救命钱，是“带电的高压线”，全市门诊慢特病患者应依法依规享受相关病种医保待遇，定点医药机构要完善内部管理制度，医保医师要严格认定、合理诊疗、科学施治，严禁超剂量、超范围处方等违规行为，共同维护医保基金安全，共同打击欺诈骗保行为，保障广大参保人员的合法权益。

淮南市医疗保障打击欺诈骗保监督举报电话：0554-6670010

淮南市医疗保障局

2024年4月