淮南凤台：“六步闭环”机制精准堵住医保基金“跑冒滴漏”

凤台县医保部门坚决扛起基金监管责任，统筹运用经办机构审核、稽核和监管机构监督检查职能，落实定点医药机构医保基金使用主体责任和政府属地监管责任，全力堵塞医保基金使用安全漏洞，严防医保基金“跑冒滴漏”。

强化监督检查，保持高压态势。组织全县定点医药机构深入开展自查自纠，推动存量问题全面整改。通过举报核查、经办稽核、智能监管等多种方式，对全县所有定点医药机构2023年1月1日至2023年12月31日的医保基金（含重特大疾病医疗保险和医疗救助基金）使用情况进行全覆盖检查。聚焦虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为；聚焦检查、检验、康复理疗、重症监护、麻醉等重点领域；聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，开展打击欺诈骗保专项整治。依托长三角区域一体化发展平台，加强与长三角地区医保部门合作，开展联合检查。

创新监管方式，提升监管效能。持续推进智能监管、信用监管体系建设。规范行政执法裁量权，全面推进严格规范公正文明执法。依据国家、省违法违规使用医保基金问题清单，统一监督检查内容和处理标准。强化事前提醒，采取有效措施鼓励定点医药机构主动对接智能监控子系统，不断扩大机构接入覆盖面；强化事中审核，落实两级审核制度，医保经办机构要对全量费用进行全面智能审核，并将拒付处理的违规情况及时报送同级行政部门；强化事后监管，积极配合省市医保局落实好国家大数据反欺诈监管试点及医保基金监管应用模型创新试点工作，提升精准发现和打击能力，逐步构建日常审核和反欺诈相结合的智能监管格局。

厘清职责边界，完善监管体系。落实属地管理责任，厘清医保行政部门、基金监管专职机构和医保经办机构的职责边界，构建职责明晰、协同发力、系统集成、法治高效的基金使用常态化监管体系。深化与公安、卫生健康、财政、市场监管等部门的协调联动，加强信息共享和数据比对，强化案情通报，探索联合执法。

加强宣传教育，营造良好氛围。结合医保宣讲服务体系建设，大力宣传解读医保政策、公布举报电话、曝光典型案例。持续宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》等政策法规，指导定点医药机构及其从业人员规范使用医保基金。

强化业务培训，提升监管能力。常态化开展基金监管业务培训，全年自行开展不少于2期的医保基金监管业务培训，组织全体监管人员参加全市医保基金监管业务培训，选派监管业务骨干积极参加省医保局飞行检查、市际交叉互查，以查代训，不断增强基金监管人员实战能力。

严守纪律红线，确保风清气正。深入推进医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动，切实防范风险隐患，完善廉洁监管制度机制，全力构建风清气正的医保基金监管政治生态。