淮南凤台：“四防协同”筑牢医保基金安全防线

凤台县医保部门紧盯“医保基金安全”这一关键点，以开展专项检查、全覆盖检查、交叉互查和数据稽查为抓手，建立健全人防、制防、技防、群防“四防”协同机制，筑牢医保基金安全防线，守好群众“看病钱”“救命钱”。

强化警示教育，守住“人防”底线。结合开展党纪学习教育，采取主题党日、专题党课、警示教育、提醒谈话等方式，不断提升全系统的风险意识、法纪意识。常态化开展风险警示教育，联系近年来身边查处的典型案件以案示警，让党员干部受警醒、明底线、知敬畏。运用违纪违法干部警示录、忏悔录和警示教育片，到廉政教育基地实地接受教育，强化警示震慑。全面排查风险隐患，强化内部人员惩治问责。严格落实医保系统登陆密码管理制度，杜绝系统账号盗用、借用、冒用风险。今年以来，开展专项警示教育3次，排查整改风险点4个。

严把制度执行，扎紧“制防”篱笆。进一步优化经办流程和内控制度，按照“分工合理、职责明确、流程规范、运转高效”的要求，从经办风险管理各环节入手，建立健全内部控制、内审监督、岗位权限管理、信息系统管理、档案管理等风险管理制度，将岗位、人员、业务和财务操作环节纳入制度化管理范畴，实现经办风险防控制度全覆盖。建立日常风险防控和评估制度、内控规则、风险评估机制和预测预警预报机制，从源头上堵塞漏洞，防范经办管理风险。坚持“分事行权、分岗设权、分级授权”的原则，对医保经办权力运行各环节风险点逐项梳理，逐项规范。按照业务经办流程设置业务办理岗位，明确岗位职责权限，权力相互制约与监督，不相容岗位严格分离控制，经办实现初审、复核、审核三级管理。今年以来，优化内控制度4项，优化5人岗位权限13个。

强化科技赋能，推动“技防”提升。全面落实医保业务线上一网通办，引入OCR智能审核系统对医保报销数据进行实时监控和分析，快速准确地识别违规行为。全力推动“医保基金业务财务一体化系统”建设使用，利用大数据、云计算、物联网等新技术，融入新的管理机制，以海量数据存储为目标，以实时获取数据应用为主、以基金财务为核心，实现从基金预算、对账管理、基金支付、基金核算、基金决算等财务全过程管理。加大与卫健、公安、民政、人社等部门信息共享，定期比对筛查死亡享受医保待遇死亡人员信息，全力杜绝“冒用”死亡人员信息享受医疗待遇行为。

深化多点发力，共筑“群防”堤坝。依托17乡镇医保窗口、232个村级医保服务站（因合村并居减少18个）和162家医药机构，分别建立一、二级和独立宣讲点，持续开展“医保政策大宣讲”活动，并将基金监管列为重点内容。利用每年4月份基金监管宣传月契机，通过县融媒体平台、县政府门户网站，运用海报、短视频、电视滚动字幕、凤台发布、短信推送等形式，宣传医保基金监管政策；畅通渠道社会监督，发布征集医保基金监管问题线索公告，公布举报电话、举报方式、投诉地址等信息，扩大发现违法违规行为线索渠道。落实社保基金监督举报奖励机制，提升社会公众参与医保基金监督的积极性。聘任第二批18名医保社会监督员，持续强化医保基金监管社会监督作用。深入推进紧密型医共体医保基金监管派驻督导制度，主动与医共体对接，积极提供医保业务政策培训指导，努力当好政策宣传员、基金监管员、问题收集员和医保服务员。年初以来，发放5万余份宣传材料，开展20余场政策宣讲活动，约谈定点医药机构4家，追回医保基金39.41万元，现场行政处罚3家，罚款1011.45元。