淮南凤台：“三转变”构建医保基金监管“铜墙铁壁”

淮南市凤台县围绕医保基金安全核心任务，以“三个转变”为主线，创新监管机制与技术手段，全面构建医保基金监管“铜墙铁壁”。

一、从“事后惩处”到“事前预防”，筑牢源头防线。一是推动“嵌入式”全流程智能监控建设。将医保规则库深度整合至医院HIS系统、药店管理系统，对超频次检查、超限定用药、超范围收费等高风险行为实时弹窗干预。建立“系统初筛—人工复核—争议会审”三级审核机制，单笔结算审核时限压缩至2个工作日。1—8月，智能监管共审核10455条系统提示违规数据，追回违规基金10.95万元，智能审核覆盖率达100%。二是创设“红黄牌”动态管理定点药店。创新季度评价机制，从综合管理、服务规范、追溯码采集等维度对定点药店评分，实行“红黄牌”分类监管，季度排名后2名的连锁药店、后1名的单体药店亮黄牌，年度内2次黄牌自动转为红牌，依据协议停止下一年度协议续签。1家药店因2024年“红牌”，被停止2025年度协议续签。今年以来，4家连锁、2家单体定点药店因季度“黄牌”被约谈提醒。三是强化“追溯码”在打击欺诈领域应用。充分利用国家药品追溯码数据，精准打击“回流药”、“串换药品”等欺诈骗保行为，成功核查国家局下发的回流药数据22条、串换上传数据1750条，发现涉及药品质量回流药案件1起，追回违规费用439.35元，涉及违法和药品管理问题线索各1起。加强对限疗程用药、疑似冒名就医、集中刷卡等可疑数据核查力度，累计核查各类疑点数据万余条，追回多笔违规费用，并对违规机构和个人进行了相应处理，有效遏制“回流药”“串换药”等违规行为。

二、从“单一监管”到“全民共治”，激活社会监督合力。一是“六步闭环”构建全民监管网络。创新建立“政策宣讲—社会监督—线索核查—结果运用—信用评价—整改反馈”闭环体系，确保群众监督线索件件有着落、事事有回音。依托“17+250+159”三级宣讲点（17个一级点、250个二级点、159个独立点），针对群众、村医、医药机构负责人、监管人员开展精准化政策宣传和培训，提升全社会维护基金安全意识和能力，累计开展了23次培训。今年以来，协议处理定点医药机构20家次，中止医保协议5家，追回医保基金576.46万元，一般行政处罚5起，罚款77362.16元，移交纪检监察、公安等部门线索14条。二是“四防协同”筑牢基金监管防线。建立健全人防、制防、技防、群防“四防”协同机制，坚持“分事行权、分岗设权、分级授权”的原则，对医保经办权力运行各环节风险点逐项梳理，逐项规范。引入OCR智能审核系统对医保报销数据进行实时监控和分析，推动“医保基金业务财务一体化系统”建设使用。今年以来，开展专项排查2次，整改风险点5个，优化内控制度6项。三是“多维发力”推进医保信用监管。将定点医药机构、医师、药师纳入信用评价体系，推进信用监管，严格执行“双公示一公开”制度。2024年对2起一般程序行政处罚案件及时录入信息平台进行公示，4名医保医师进行记分处理，形成“守信激励、失信受限”的良性循环。

三、从“部门分割”到“协同联动”，提升综合监管效能。一是部门联合执法专班攻坚。成立医保、卫健、公安、市场监管等部门联动执法工作组，印发《2025年医保基金管理突出问题专项整治跨部门联动执法工作方案》，针对回流药疑点数据、举报核查、纪委下发疑点数据和双随机检查工作任务，对13家医疗机构、9家药店开展联合检查。2024年会同河南省封丘县医保部门对一起异地住院病历进行协查，查实违规费用1.19万元，并按规定进行拒付。二是支付方式改革源头控费。推进DIP付费、“日间病床”等改革，通过按病种分值精准核算医疗服务成本，引导医疗机构优化诊疗流程、规范医疗行为，同步推行“日间病床”模式缩短患者住院周期，有效降低了医疗资源消耗。积极探索医共体“按人头付费”机制，将区域内参保居民医疗费用打包核算，赋予医疗机构更多自主管理权。通过建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，引导医共体主动优化资源配置，优先选择性价比高的诊疗方案和药品耗材，从源头控制费用不合理增长。2024年城乡居民县域内住院次均费用同比减少71.44元，下降0.82%。