凤台县医保局“三紧盯三加强”做好超量开药智能监管工作

凤台县医保局按照国家、省市医保部门统一部署，以守护医保基金安全为核心，通过精准画像、源头预警、从严惩治的全链条治理模式，坚决遏制超量开药、药品倒卖等违法违规行为，切实维护医保基金安全和参保群众合法权益。

聚焦靶向监管，筑牢“三紧盯”防线。一是紧盯重点药品，锁定风险源头。围绕基金支出异常增长、案件高发及倒卖获利空间大的药品，建立动态监测清单制度，将国家医保局重点监测药品清单与县域用药数据深度融合，形成覆盖抗肿瘤药、慢性病用药等高风险药品的监管目录，实现“清单式”精准监管。二是紧盯异常行为，织密智能网络。依托医保大数据平台，重点监测一定时期内无正当理由明显超临床合理用药范围的超量购药、短时间内在病情和用药需求无明显变化情况下跨机构重复购药、是短时间内频繁购药、冒名购药等异常购药三类行为。三是紧盯重点对象，实施分级管控。构建“参保人员-医药机构-医务人员”三维精准监管体系，针对不同主体实施差异化管控措施，重点监测涉嫌利用医保待遇“超量开药、转卖获利”的参保人员、超量开药行为集中的定点医药机构及其科室、涉嫌协助、诱导他人违规超量开药、重复开药、冒名开药的医务人员。对经查实协助他人违规开药的医务人员，依据《医保服务医师管理办法》予以记分处理，涉嫌违法的移交司法部门处理。

强化科技赋能，构建“三加强”治理格局。一是加强数据筛查分析。依托国家医保信息平台和省市医保平台数据服务专区打通医保结算系统、药品追溯平台、电子病历数据库，构建各类大数据监管模型。用好药品追溯码信息，通过筛查分析疑点问题线索，确定易倒卖回流重点药品清单，锁定超量开药、重复开药、频繁开药等异常购药行为，对涉嫌违规的定点医药机构和参保人员进行精准“画像”。二是加强精准提醒预警。依托医保信息平台，建设提醒预警功能模块，将分析发现的异常购药行为推送至定点医药机构，实现数据筛查分析结果在事前提醒环节的有效应用，提高提醒预警的精准性，避免不加区分、泛泛开展提醒，进一步强化监管关口前移、源头管控。在监管和审核工作中，对重点监测对象涉及的医保结算单据，予以重点审核，加大人工抽查力度，对比较明确的问题线索可开展现场检查，必要时开展专项飞行检查。三是加强查处惩治曝光。坚持宽严相济，区分性质，分类处置的原则。鼓励定点医药机构和参保人员开展自查自纠，对主动发现问题、退回医保基金、及时完善内部管理制度的定点医药机构和主动退赔医保基金损失的参保人员，依法依规从轻从宽处理。对性质恶劣、情节严重、屡查屡犯、屡教不改的，坚决查处惩治曝光。对定点医药机构相关人员，严格按照医保支付资格管理的相关规定予以记分，暂停、终止医保支付资格。对违法违规的参保人员，采取约谈、法治教育、签订承诺书、强化基金使用审核管理等约束措施。