智审赋能惠民生

为守护好全县百万参保群众的“看病钱”“救命钱”，寿县医疗保障局立足基层实际，打破传统监管壁垒，全面上线医保智能审核系统。

告别“人海战术”，智能审核让监管更精准。针对县域内医疗机构点多面广、基层医务人员政策掌握参差不齐的问题，寿县医保局引入“AI+医保”审核新模式。该系统将国家医保政策、临床诊疗规范转化为36大类、数千条“电子规则”，如同为每一笔医保费用配备了一位“全天候在线的监督员”。无论是重复收费、超量开药，还是诊疗项目与病情不匹配，系统都能在结算瞬间自动识别、精准预警。这种“机器换人”的模式，彻底改变了过去“凭经验、抽样本”的传统方式，实现了从“大水漫灌”到“精准滴灌”的质变，让医保监管的“探头”无处不在。

前移“防控关口”，事前提醒让服务更贴心。医保监管的最终目的，不是“事后算账”，而是“事前防错”。寿县医保局在推进智能审核过程中，特别注重“监管”与“服务”的平衡，将审核关口前移至医生开具处方的瞬间。医生在为患者开具处方时，智能系统会实时进行政策校验。若出现超适应症用药、医保目录外项目未告知等情况，系统会立即弹出提醒框，辅助医生规范诊疗行为。这一“事前提醒”功能，极大地减少了医务人员因政策不熟悉造成的“无心之失”，也避免了患者在结算时因费用违规而产生的纠纷。

筑牢“民生底线”，长效治理让基金更安全。医保基金的安全，关系到千家万户的幸福安康。寿县医保局以智能审核为抓手，建立起“机器审核+人工复核+现场稽查”的三位一体长效监管机制。系统筛查出的疑点数据，会自动流转至稽核人员手中，进行人工复核与靶向稽查。

近三年来，寿县通过智能审核精准锁定违规线索，累计追回医保基金200余万元，有效震慑了各类欺诈骗保行为。同时，医保部门定期向医疗机构反馈违规类型和整改建议，通过“以查促改、以改促管”，帮助医疗机构提升规范管理水平。截至2026年3月底通过智能监管系统审核确认违规信息250余条，涉及金9000余元。