淮南凤台：“五化联动”织密定点零售药店监管网 守护医保基金安全

今年以来，淮南市凤台县聚焦定点零售药店管理难点、堵点，以“规范化、精细化、智能化、常态化、协同化”为抓手，构建全链条、多维度监管体系，推动定点零售药店管理提质增效，切实维护医保基金安全，不断提升参保群众购药满意度。

政策落实规范化。坚守职工医保个人账户“保基本”功能定位，合理规范使用范围，明确医保基金仅用于支付基本医疗保障相关费用。全面推行定点零售药店职工医保个人账户支付白名单制度，将国药准字药品、中药饮片、常用医疗器械耗材等纳入支付范围，严禁保健品、日常生活用品等非医疗用品进入白名单，从源头上规范医保基金使用。同时，加强政策宣传培训，通过组织集中学习、现场指导、发放宣传手册等方式，确保药店经营者、从业人员准确掌握政策要求，自觉规范经营行为。

协议管理精细化。将白名单管理、价格管控、处方审核等要求纳入定点零售药店医保服务协议，组织定点零售药店完成2026年度协议网签。建立“红黄牌”动态管理机制，每季度从综合管理、服务管理、日常管理三个维度对药店进行百分制评价，评价结果分为好、中、差三个等次，连锁药店后2名、单体药店后1名定为黄牌，年度内两次及以上获黄牌的给予红牌。年度评价结果直接与基金预拨、质保金返还、协议续签等挂钩，对连续四个季度评为好等次的药店授予“金牌药店”称号，对红牌药店停止下一年度协议续签，形成“能进能出、奖优罚劣”的管理格局。

监管手段智能化。依托医保信息系统，大力推进药品追溯码采集应用，全县定点零售药店、定点医疗机构、村级卫生室全部接入医保药品追溯码信息采集平台，实现“来源可溯、去向可追、风险可控、责任可究”。医保部门与医药机构结算时依据追溯码拨付基金，对“应采未采”的费用予以拒付，有效杜绝串换药品、伪造处方等违规行为。上线药品比价系统，以“四同药品”（同通用名、同厂牌、同剂型、同规格）为基础，参保群众可通过淮南医保微信小程序查询全县定点药店药品价格、库存等信息，平台自动筛选最优购药方案，既方便群众购药，又挤压药品价格虚高空间，倒逼药店提升服务质量。

监督检查常态化。综合运用飞行检查、专项检查、日常巡查等方式，结合视频监控、医保大数据分析技术，聚焦个人账户支付非医疗用品、空刷套刷、倒卖串换等重点违规行为，加强定点零售药店监管。建立“系统初筛—人工复核—争议会审”三级审核机制，对超量购药、跨机构重复购药等异常行为实时监测，做到“早发现、早处置”。畅通举报投诉渠道，落实举报奖励机制，充分发挥社会监督作用。

部门联动协同化。县医保局加强与市场监管、卫健、公安等部门沟通协作，建立信息共享、案件移送等工作机制，形成监管合力。联合市场监管部门开展药品质量专项检查，严厉打击销售假冒伪劣、过期失效药品等行为；联合卫健部门规范外配处方管理，推进医保电子处方流转，确保处方真实、合法、有效；对涉及骗取医保基金的违法犯罪行为，及时移送公安机关处理。同时，建立信用监管机制，将药店违规行为纳入信用档案，与金融信贷、税收优惠等挂钩，提高违法违规成本。

“下一步，我们将持续深化定点零售药店管理改革，不断完善监管措施，提升监管能力，以‘钉钉子’精神抓好各项工作落实，切实守护好群众的‘看病钱’‘救命钱’，为全县参保群众提供更加安全、便捷、高效的医保服务。”凤台县医保局相关负责人表示。