以案说法│欺诈骗保典型案例曝光

案件回顾：2021年7月参保人王某某在八公山区因与他人发生肢体冲突导致右膝闭合性平台骨折，在淮南市某三级医院住院治疗时谎称自己碰伤，故意隐瞒第三方责任，骗取医保基金2043.87元，其后，本人主动退回相关报销费用。该案件经医保部门查实后，淮南市医保局鉴于王某某已主动退回骗取的医疗保险基金2043.87元，对其本人做出暂停医保费用联网结算3个月的行政处罚决定。

依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。案件中的王某某因第三人责任造成受伤住院，产生的医疗费不纳入基本医疗保险基金支付范围，但是王某某故意隐瞒事实进行医保报销，属于欺诈骗保行为，将受到法律的严惩。

我们来看看相关的法律依据：

《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则（试行）》第九条第三款规定：行政相对人立案调查后主动消除或者减轻违法行为危害后果，主动退回骗取基本医疗保险基金的，对应处罚降低一个档次实施处罚。

医保基金是全体参保人员长期积累的公共财产，广大参保人员应依法享受医保待遇，不得非法骗取医保基金，以身试法。广大群众要共同监督，积极举报欺诈骗取医保基金行为，保障医保基金安全。