淮南医保：走好信用监管“四步棋”，探索医保基金监管新模式

为进一步发挥信用在推进医保基金监管常态化方面的基础性作用，淮南市医保局探索信用监管模式、提高监管效能，以构建制度体系为基础，以智能信息技术为手段，加强增强医药机构、医护人员等信用主体的行业自律和自我约束，从而建立起医保基金监管的安全网，牢牢守护好百姓“救命钱”。

立规范，走好信用监管“制度棋”。出台《DIP试点医疗机构信用等级评价暂行规定》，以自然年度为周期，以DIP考核指标为依托，试行DIP试点医疗机构信用分级分类管理，在现有的以协议管理、医保医师考核、行政处罚为主体的传统监管模式上扩充更新，实现医保基金监管工作体系化、规范化。2023年，淮南市医保局报送的信用案例荣获第五届“新华信用杯”全国优秀信用案例。

赋智能，走好信用监管“技术棋”。实现全市定点医药机构24小时视频监控，2023年共印发情况通报9份，责令175家定点医药机构限期整改不规范行为；2023年全市各级医保部门利用智能审核系统共审核疑点数据28.35万条，智能审核拒付68.82万元；努力构建全市医保业务、基金监管一体化闭环流程，对医保定点医药服务信息全过程动态监管，实现医保基金监管由“事后”向“事前”“事中”延伸，切实提高监管能力水平。

强互联，走好信用监管“协同棋”。市医保局联合市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委五部门印发《淮南市2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》，成立工作专班，加强部门间协同配合，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制。2023年移送卫健部门问题线索1件，移送市场监管部门问题线索4件，移送公安部门问题线索1件。

聚重点，走好信用监管“践行棋”。2023年聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，组织各级医保部门开展新冠门诊结算、穴位贴敷治疗、挂床住院、内控制度等4个方面专项检查，处理定点医药机构326家，解除2家定点医药机构医保服务协议，暂停6家定点医药机构医保结算，对存在违规行为的30名医保医师给予扣除年度考核分处理，开展行政处罚7件，追回医保统筹基金5440.93万元，其中行政罚款167.43万元。