严厉打击医保门诊慢特病违规违法行为宣传材料

医保门诊慢特病是为了保障患者的基本医疗需求而设立的特殊病种，然而，一些不法分子却利用这一政策进行违规违法操作，严重损害了广大患者的利益。为了维护医保制度的公平公正，保障患者的合法权益，我们必须严厉打击医保门诊慢特病违规违法行为。

一、医保门诊慢特病违规违法行为主要包括以下几种：

1.虚报病情：患者或医疗机构虚报病情，将不符合条件的疾病纳入慢特病范畴。

2.违规开药：医疗机构或医生违反诊疗规范，为患者超量开药或开高价药。

3.骗取医保资金：医疗机构或患者通过虚构医疗服务、伪造医疗文书等方式骗取医保资金。

对于上述违法行为，医保部门将依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规进行严肃处理；构成犯罪的，将移交司法机关处理。

二、医保门诊慢特病违规违法行为处理的法律依据

（一）《中华人民共和国社会保险法》

“第八十八条　以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”

（二）《中华人民共和国刑法》

“第一百九十八条【保险诈骗罪】 有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：

1.投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

2.投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；

3.投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；

4.投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；

5.投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。

单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。”

（三）《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令 第735号）

“第三十八条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

......

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

......

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

......。”

“第四十一条　个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。”

（四）《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议（2023年版）

“第十条（诊疗原则） 乙方应严格遵循医疗保障、卫生健康等部门有关规定，合理检查、合理用药、合理诊疗，控制医药费用不合理增长。乙方不得过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。”

“第十一条（身份核验） 乙方及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员的医疗保障凭证（医保电子凭证、社会保障卡、身份证等），做到人证相符。遇特殊情况，按甲方有关规定执行。乙方发现证件无效、人证不符的，不得进行医保费用结算。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员的医疗保障凭证。发现有骗保嫌疑情形的，应当及时报告甲方。”

“第十四条（就诊记录）

乙方应当按照卫生健康部门相关要求为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。

开展物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科治疗等项目，应严格掌握适应症，记录相关诊疗的必要性，并有结果分析。乙方应有正式的治疗登记簿专门详细记载诊疗服务项目的名称、部位、次数疗程等明细信息，并应有参保患者（或监护人）签字。”

“第十九条（门诊慢特病）

乙方承担门诊慢特病认定职责的，应当严格按照全省统一的门诊慢特病认定标准进行认定，不得出具虚假的门诊慢特病认定证明。

乙方为患门诊慢特病的参保人员提供医疗服务的，应按相关规定，确定相应的科室和医生，遵守临床诊疗指南，规范诊疗流程和标准，保障药品供应和合理使用。”

“第七十五条（乙方较重违约责任）

经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、督促其限期整改的基础上，不予支付违规费用、已经支付的予以追回，同时，有权给予核减乙方总额控制指标、扣除考核预留金或者要求乙方支付违约金等处理（要求乙方支付的违约金原则上不得超过乙方违规费用的30%，下同）：

......

（三）未开展药品、医用耗材进销存管理，或者未建立药品、医用耗材的进销存电子台账以及留存相关凭证、票据的；

......

（五）过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，造成医保基金不合理支出的；

（十）乙方提供的票据、结算清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

（十一）未按照门诊慢特病病种认定标准进行认定的；

（十二）将无指征、超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围的；

（十三）将不符合医保支付规定的医药服务费用纳入医保基金支付的；

......

（十五）未严格掌握物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科治疗等项目适应症，或未按要求记录治疗部位、次数、疗程等明细的；

（十六）将大型仪器检查项目、非必要的检验项目等作为常规检查的；

（十七）未按甲方要求传输相关数据、信息，或不能做到账账相符、账实相符的；

（十八）未按规定正确报送病种，造成结算标准偏高的；

......

（二十二）未按规定保管财务账目、记账凭证、处方、病历、治疗检查记录、医疗费用结算单据、清单和药品、医用耗材出入库记录等相关资料的；

......。”

“第七十六条（乙方严重违约责任）

乙方发生本协议第七十五条违约行为、造成医保基金较大损失或社会影响较大，或发生下列违约情形之一的，在按本协议第七十五条处理的基础上，甲方给予乙方中止协议1—6个月处理（中止协议处理，可视情况执行到乙方内部科室或本协议约定的服务内容），及时报告同级医疗保障行政部门，并有权向社会公布：

......

（五）为参保人员转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

......

（八）未按规定提供有关数据、资料，或提供数据、资料不真实的；

......。”

“第七十七条（乙方特别严重违约责任）

乙方发生本协议第七十六条违约行为，且性质恶劣，造成医保基金重大损失或社会影响严重，或发生下列违约情形之一的，甲方解除协议，拒付违规费用、已经支付的予以追回，并有权扣除考核预留金、要求乙方支付违约金（解除协议处理，可视情况执行到乙方内部科室或者本协议约定的服务内容），及时报告同级医疗保障行政部门，并向社会公布：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的；

（二）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、财务票据或凭证、电子信息等有关资料，骗取医保基金的；

（三）虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金的；

（四）提供虚假证明材料、虚假认定资料、虚开医药费用票据或者为参保人员骗取医保基金提供便利的；

（五）为参保人员套取个人账户资金的；

......。”

三、近年来国家医疗保障部门通报的有关门诊就医购药方面个人欺诈骗保的典型案例

（一）上海市虹口区薛某某骗保案

2020年，上海市医疗保障局监督检查所收到举报线索，反映虹口区薛某某持多张医保卡重复开药、异常就医行为涉嫌欺诈骗保，上海市医保局监督检查所立即对该线索进行调查。通过提取分析医保结算数据、调取监控视频后，发现2020年10月至12月期间，薛某某冒用他人医保卡超量开取治疗高血压、糖尿病、前列腺、帕金森等疾病药品，并贩卖给他人获利，涉嫌贩卖药品骗取医保基金，涉及医保基金35319.29元。经询问，薛某某如实供述上述违法事实。依据《中华人民共和国社会保险法》，上海市医保局监督检查所责令薛某某退回骗取的医保基金，将该案件材料及线索信息移送公安机关处理。依据《中华人民共和国刑法》，2021年6月，上海市静安区人民法院依法作出判决，被告人薛某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年四个月，并处罚金10000元。目前，损失的医保基金35319.29元已全部追回。

（二）江苏省镇江市李某、王某骗保案

2019年，江苏省镇江市丹阳中医院医保办接到门诊医师反映，有个别人员频繁到医院开药，随即丹阳市医疗保障局联合公安机关调查发现，涉案人员李某、王某搜集他人医保卡套取药品贩卖，涉嫌骗取医保基金。经查，2019年4月至2019年7月，李某使用搜集的医保卡伙同该案其他涉案人员，至丹阳市各医院机构频繁就诊，并将骗取的多种药品以市场价的50%左右售卖给同案人员王某，王某加价后销售牟利，合计骗取医保基金522158.81元。依据《中华人民共和国社会保险法》，丹阳市医保局责令李某、王某退回骗取的医保基金。依据《中华人民共和国刑法》，2021年4月，丹阳市人民法院依法作出判决，被告人李某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金90000元；被告人王某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金90000元；责令李某、王某退还骗取的医保基金。目前，损失的医保基金522158.81元已全部追回。

（三）安徽省巢湖市许某某骗保案

2020年9月，安徽省巢湖市医疗保障局接到患者黄某某家属投诉举报，称该患者在开取慢性病药物时被巢湖市医保局建立的慢病监控系统告知当月已超量。经核实，该参保人系在宋庆龄爱心医院被他人冒用身份开药。经调查，巢湖市参保人许某某伙同其儿子丁某、儿媳陈某某盗用他人医保卡信息开药售卖，涉嫌骗取医保基金26427.4元。自2016年10月至2020年10月，许某某在巢湖市内向贫困户、低保户收购药品，并电话联系外地买药人，商谈好药品种类、数量、价格，再指使其子丁某通过网络平台销售所购药品，涉案金额共计人民币2636422.4元。依据《中华人民共和国社会保险法》，巢湖市医保局责令许某某退回骗取的医保基金。依据《中华人民共和国刑法》，2021年6月22日，巢湖市人民法院依法作出判决，被告人许某某犯非法经营罪、诈骗罪，两罪并罚判处有期徒刑五年六个月，并处罚金110000元；被告人丁某犯非法经营罪,判处有期徒刑三年,缓刑五年,并处罚金120000元；被告人陈某某犯诈骗罪,判处有期徒刑十个月,缓刑一年,并处罚金5000元。被告人丁某退回违法所得100000元、被告人陈某某退回违法所得27000元,违法所得全部上缴国库。目前，损失的医保基金26427.4元已全部追回。

（四）福建省福州市江某某骗保案

2020年6月，福建省福州市医疗保障局在专项检查中发现，福州市城镇职工参保人江某兰的母亲林某金于2018年2月3日死亡，其父亲江某亮于2017年11月17日死亡，但2017年12月至2018年12月期间两人的医保卡在仓山区上渡社区卫生服务中心等医疗机构发生医保结算共167次。经查，福州市城镇职工基本医疗保险参保人江某兰在2017年12月至2018年12月期间，故意隐瞒母亲林某金和父亲江某亮去世的事实，以代理人身份在仓山区上渡社区卫生服务中心等医疗机构冒卡结算167次，盗刷医保基金35551.25元。调查还发现，2016年11月，江某兰伙同儿子江某、儿媳王某玲委托“医托”，以虚假材料办理江某、王某玲高血压、糖尿病特殊病种，2017年4月至2021年3月间江某兰使用江某、王某玲医保账户购买特殊病种药物用于自用及倒卖，从中骗取医保基金73680.03元。上述违法行为合计骗取医保基金109231.28元。依据《中华人民共和国社会保险法》，福州市医保局责令江某兰退回骗取的医保基金。依据《中华人民共和国刑法》，2021年7月20日，福州市仓山区人民法院依法作出判决，被告人对江某兰、江某和王某玲犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月至三年三个月不等刑罚，并处相应罚金。目前，损失的医保基金109231.28元已全部追回。

（五）湖南省郴州市李某骗保案

2021年3月，湖南省郴州市桂阳县医疗保障局工作人员在审核参保人李某提供的门诊发票办理特殊门诊报账时，发现李某涉嫌提供虚假票据。通过进一步核实，李某提供的自2019年11月至2021年3月期间7次抗排异药物特殊门诊票据均为虚假票据，涉及医保基金66256.7元。依据《中华人民共和国社会保险法》，桂阳县医保局责令李某退回骗取的基金，将李某涉嫌欺诈骗取医保基金的案件材料及线索信息移送公安机关处理。2021年4月，李某主动退回骗取的全部医保基金66256.7元。依据《中华人民共和国刑法》，2021年9月，桂阳县人民法院依法作出判决，被告人李某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年十个月，并处罚金20000元。

（六）重庆市奉节县谢某、肖某等骗保案

2019年3月，重庆市奉节县医疗保障局在日常大数据分析中发现，血液透析病人谢某、肖某等人医保基金使用存在异常情况，涉嫌骗取医保基金。奉节县医保局在掌握相关情况后将该案件材料及线索信息移送公安机关处理。经奉节县医保局和公安机关协同调查核实，发现在2018年1月至2019年3月期间，谢某和肖某负责收药、售卖，向某、高某、陈某等人负责开药，涉嫌骗取医保基金共计224659.96元。2019年8月22日，奉节县公安机关依法对谢某、肖某、向某、高某、陈某等15人进行抓捕。依据《中华人民共和国刑法》，2019年11月20日至12月10日，奉节县人民法院依法作出判决，被告人谢某、肖某等15人犯诈骗罪，判处有期徒刑五个月至三年不等刑罚、缓刑一至三年，并处相应罚金。谢某、肖某等15人在押期间主动退缴的医保基金224659.96元在法院判决生效后已退回到医保基金账户。

（七）胡某良、张某红诈骗案——参保人员利用医保虚开药品转卖牟利

【基本案情】

2019年上半年起，被告人胡某良利用系血友病患者身份，伙同他人使用本人及其他血友病患者的医保卡，在多家医院以医保报销的方式虚开血友病治疗药物百因止，后在全国血友病群发布卖药广告，将药物以1折至2折左右不等的价格出售牟利。张某红明知胡某良所出售药物系通过医保报销方式虚开所得，仍协助胡某良前往医院开药，并按照胡某良的要求将药物以快递方式邮寄给各地买家。胡某良、张某红非法获利40万余元，造成医保基金损失200万元以上。胡某良、张某红退缴非法获利40万元。

【刑事诉讼过程】

浙江省金华市婺城区人民检察院以胡某良、张某红犯诈骗罪提起公诉。金华市婺城区人民法院经审理认为，胡某良、张某红以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，骗取医保基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。在共同犯罪中，胡某良起主要作用，系主犯；张某红起次要作用，系从犯，依法减轻处罚。胡某良系累犯，依法从重处罚。胡某良、张某红有坦白情节，认罪认罚，退缴违法所得，依法从轻处罚。据此，依法认定胡某良、张某红犯诈骗罪，判处胡某良有期徒刑十年六个月，并处罚金人民币十五万元；判处张某红有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币十万元。判决已生效。

【典型意义】

本案系参保人员利用医保虚开药品转卖牟利的典型案例。医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分，对欺诈骗保违法犯罪行为要坚持零容忍、严厉打击，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民群众根本利益。金华市婺城区检察院联合医保部门开发特种病领域骗取医保基金立案监督和公益诉讼监督模型，筛查出类案监督线索180余条，全市共刑事立案监督61人。全市开展打击欺诈骗保专项整治，移送公安侦查线索198人，行政处罚355人。全市血友病药品报销额从4000万元降至3000万元，下降25%，助力有关部门追回医保基金1亿余元，构建医保基金使用常态化监管体系，确保医疗保障基金安全。参保人员既是国家惠民政策的受益者，又是良好制度建设的参与者。参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者其他非法利益，构成犯罪的，应依法追究刑事责任。

淮南市医疗保障局再次呼吁社会各界，医保基金是广大参保人员的救命钱，是“带电的高压线”，全市门诊慢特病患者应依法依规享受相关病种医保待遇，定点医药机构要完善内部管理制度，医保医师要严格认定、合理诊疗、科学施治，严禁超剂量、超范围处方等违规行为，共同维护医保基金安全，共同打击欺诈骗保行为，保障广大参保人员的合法权益。

淮南市医疗保障打击欺诈骗保监督举报电话：0554-6670010

淮南市医疗保障局

2024年6月